國家衛生計生委辦公廳關(guan) 於(yu) 實施有關(guan) 病種臨(lin) 床路徑的通知
國衛辦醫函〔2017〕537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產(chan) 建設兵團衛生局：
為(wei) 進一步推進深化醫藥衛生體(ti) 製改革，規範診療行為(wei) ，保障醫療質量與(yu) 安全，我委持續推進臨(lin) 床路徑管理工作，委托中華醫學會(hui) 組織專(zhuan) 家製（修）訂了23個(ge) 專(zhuan) 業(ye) 202個(ge) 病種的臨(lin) 床路徑。上述臨(lin) 床路徑已在中華醫學會(hui) 網站（網址https://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發布，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫院適用版）
一、心動過緩臨(lin) 床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為(wei) 病態竇房結綜合征（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）或III度房室阻滯（ICD-10：I21.4）；行永久起搏器置入術（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）。
（二）診斷依據。
根據《臨(lin) 床診療指南——心血管內(nei) 科分冊(ce) 》（中華醫學會(hui) 編著，人民衛生出版社，2009年），《植入性心髒起搏器——目前認識和治療指南》（中華醫學會(hui) 心髒電生理和起搏分會(hui) 起搏學組，2010年）及ACC/AHA與(yu) ESC相關(guan) 指南。
1.臨(lin) 床表現：
起病隱襲，進展緩慢，有時是偶然被發現的。其臨(lin) 床表現主要取決(jue) 於(yu) 心動過緩的程度。通常心率不低於(yu) 50次/分，可以不引起症狀。當心率進一步降低或出現大於(yu) 3秒的長間隙，引起心腦供血不足時患者會(hui) 出現一係列症狀，輕者出現頭暈眼花、短暫眩暈、近似暈厥等症狀；嚴(yan) 重的甚至出現暈厥、心絞痛及阿-斯綜合征。長期心動過緩會(hui) 導致全身症狀，如乏力、納差、記憶力減退、運動耐力下降及充血性心力衰竭。明確症狀與(yu) 緩慢性心律失常相關(guan) 性是定義(yi) 症狀性心動過緩的必需。症狀性心動過緩是心髒永久起搏器植入的適應征。
2.臨(lin) 床類型：心動過緩常見類型包括病態竇房結綜合征和III度房室傳(chuan) 導阻滯。
（1）病態竇房結綜合征(sick sinus syndrome,SSS)是指竇房結及其周圍組織的病變和功能減退導致竇房結衝(chong) 動形成障礙,引起的一係列心律失常的綜合征，簡稱為(wei) 病竇綜合征。病態竇房結綜合征包括一係列心律失常——竇性心動過緩、竇性停搏、竇房傳(chuan) 導阻滯、慢快綜合征。
（2）房室傳(chuan) 導阻滯係指由於(yu) 房室交界區不應期延長所引起的房室之間傳(chuan) 導緩慢或中斷的現象。阻滯部位可在房室結、希氏束及雙束支。按阻滯的嚴(yan) 重程度可分為(wei) I、II、III度，I度傳(chuan) 導阻滯表現為(wei) 每次衝(chong) 動傳(chuan) 導時間延長；II度傳(chuan) 導阻滯表現為(wei) 部分衝(chong) 動傳(chuan) 導中斷；III度傳(chuan) 導阻滯表現為(wei) 全部衝(chong) 動均不能下傳(chuan) 。
3. 心電圖表現：
（1）病態竇房結綜合征可有以下一種或幾種心電圖表現：
①竇性心動過緩50次/分以下，持續≥1分鍾；
②二度II型及以上竇房傳(chuan) 導阻滯；
③竇房傳(chuan) 導阻滯與(yu) 房室傳(chuan) 導阻滯並存；
④竇性停搏>3.0s；
⑤慢快綜合征，即竇性心動過緩伴有短陣房性心動過速、心房顫動或撲動，發作時竇性停搏恢複時間>2.0s。
⑥變時功能不全，即竇房結節律不能隨著新陳代謝增加而增加
（2）III度房室傳(chuan) 導阻滯心電圖表現包括：
①P-P間期和R-R間期有各自的規律性，P波與(yu) QRS波群無關(guan) ；
②P波頻率較QRS波群為(wei) 快；
③QRS波群為(wei) 房室交界區逸搏心律或室性逸搏心律。
III度房室傳(chuan) 導阻滯的位置可以在房室結也可以在房室結以下。根據QRS波時限和頻率有助於(yu) 判斷阻滯部位。高度房室傳(chuan) 導阻滯通常是指二度II型房室傳(chuan) 導阻滯P波和QRS波群的傳(chuan) 導比例≧3:1。
（三）治療方案的選擇及依據。
1. 病因治療：盡可能明確病因，針對病因給予相應治療。如急性心肌梗死應積極進行血運重建，改善供血。外科手術或射頻消融術損傷(shang) 所致，給予激素減輕充血和水腫。糾正電解質及酸堿平衡紊亂(luan) 。
2. 藥物治療：緩慢性心律失常的藥物治療非常有限。僅(jin) 有阿托品、麻黃堿及異丙腎上腺素等藥物可以在患者出現嚴(yan) 重心動過緩症狀時用於(yu) 暫時提高心率。目前臨(lin) 床上沒有療效確切且能長期應用於(yu) 緩慢性心律失常的藥物。對於(yu) 症狀性心動過緩有確切療效的治療為(wei) 心髒永久起搏器植入。
3. 植入永久心髒起搏器：心髒起搏器是症狀性心動過緩可靠有效的治療措施。2008年ACC/AHA/HRS製定了心髒節律異常器械治療指南。2010年中華醫學會(hui) 心電生理與(yu) 起搏分會(hui) 發布我國心髒起搏治療的指南。根據以上指南，永久心髒起搏治療適應征包括以下：
（1）病態竇房結綜合征起搏治療建議：
記錄到有症狀的竇房結功能障礙，包括經常出現導致症狀的竇性停搏（證據水平：C）。
有症狀的變時性不佳者（證據水平：C）。
由於(yu) 某些疾病必須使用某類藥物，而這些藥物又可引起竇性心動過緩並產(chan) 生症狀者（證據水平：C）。
（2）房室阻滯起搏治療建議為(wei) ：
任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，並發有症狀的心動過緩（包括心力衰竭）或有繼發於(yu) AVB的室性心律失常（證據水平：C）。
長期服用治療其他心律失常或其他疾病的藥物，而該藥物又可導致Ⅲ度AVB和高度AVB（無論阻滯部位），並發有症狀的心動過緩者（證據水平：C）。
清醒狀態下任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB且無症狀的患者，被記錄到有3秒或更長的心髒停搏，或逸搏心率低於(yu) ≦40bpm，或逸搏心律起搏點在房室結以下者（證據水平：C）。
清醒狀態下任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，無症狀的心房顫動和心動過緩者有一個(ge) 或更多至少5秒的長間歇（證據水平：C）。
導管消融房室結後出現的任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB（證據水平：C）。
心髒外科手術後沒有可能恢複的任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB（證據水平：C）。
神經肌肉疾病導致的任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，如強直性肌營養(yang) 不良、卡恩斯-塞爾綜合征（Kearn-Sayre綜合征）、假肥大性肌營養(yang) 障礙、腓側(ce) 肌萎縮患者，有或沒有心動過緩的症狀。（證據水平：B）。
伴有心動過緩症狀的Ⅱ度AVB，無論分型或阻滯部位（證據水平：B）。
任何阻滯部位的無症狀Ⅲ度房室阻滯平均心室率＜40次/分或＞40次/分伴有心髒增大或左室功能異常或阻滯在房室結以下者（證據水平：B）。
無心肌缺血下運動時的Ⅱ度或Ⅲ度AVB（證據水平：C）。
（四）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合病態竇房結綜合征疾病編碼（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）或III度房室阻滯疾病編碼（ICD-10：I21.4）。
2. 有起搏治療適應證，無禁忌症
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。
（五）標準住院日為(wei) 5-7天。
（六）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目
（1）血常規+血型、尿常規、便常規+隱血；
（2）肝功能、腎功能、電解質、血糖、血脂、血清心肌損傷(shang) 標記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸部影像學檢查、心電圖、24h動態心電圖、超聲心動圖。
2.根據患者病情進行的檢查項目
血氣分析、腦鈉肽、D-二聚體(ti) 、紅細胞沉降率、C-反應蛋白或高敏C-反應蛋白；
（七）治療方案的選擇。
1. 合並持續心房顫動或持續房性心律失常的患者，建議置入單腔心室起搏器。
2. 不合並持續房性心律失常患者，建議置入雙腔起搏器。其中合並有變時功能不全的患者，建議置入帶頻率應答功能起搏器。
3. 合並心功能不全，左心室射血分數≤35%，心室起搏依賴的患者，建議置入三腔再同步起搏器。
4. 非心室起搏依賴的病態竇房結綜合征患者，建議延長房室間期，減少心室起搏比例。心室起搏依賴的房室阻滯患者，建議將心室電極導線置入右心室間隔部，減輕起搏後心室運動不同步對心功能影響
（八）預防性抗菌藥物選擇與(yu) 使用時機。
1. 抗菌素種類：原則上應選擇相對廣譜、效果肯定、安全、價(jia) 格相對低廉的抗菌藥物，頭孢菌素為(wei) 首選。對β-內(nei) 酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林黴素預防葡萄球菌、鏈球菌感染。
2. 給藥時間：嚴(yan) 格把握預防用藥時機，一般應於(yu) 術前0.5～2小時開始給第1劑抗菌藥物，以保證在發生細菌汙染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度(>MIC90)。預防性用藥的時間不超過48小時。
3. 給藥途徑：預防用藥宜靜脈滴注，對沒有禁忌症的患者，一般應30分鍾滴完以達到有效濃度。
（九）手術日為(wei) 入院2-3日。
1.麻醉方式：局部麻醉。
2.手術方式：心髒永久起搏器置入術。
3.手術內(nei) 置物：心髒永久起搏器。
4.術中監測：心電圖、血壓、血氧飽和度等。
5.起搏器置入術後即刻需檢查項目：生命體(ti) 征檢查、心電監測、心電圖。
6.起搏器置入術後第1天需檢查項目：持續心電監測、胸部平片、起搏器測試。必要時根據病情檢查：超聲心動圖、動態心電圖、血氣分析等。
（十）術後恢複。
必須複查的檢查項目：
1.患者生命體(ti) 征是否平穩，是否有發熱。
2.觀察起搏器工作是否正常，及時發現和處理並發症。
3.繼續嚴(yan) 密觀察切口部位出血、滲血情況。
（十一）出院標準。
1.生命體(ti) 征平穩，無發熱。
2.胸片提示起搏導線位置正常。
3.起搏器測試提示起搏器工作正常。
4.無其他需要繼續住院的並發症。
（十二）變異及原因分析。
1. 起搏器置入術後發熱伴血象增高，抗生素應用需要延長或升級。
2. 發生手術相關(guan) 並發症，氣胸、電極導線脫位、電極導線穿孔，需要再次手術或外科處理。
3. 嚴(yan) 重起搏器囊袋血腫，需要進一步清創。
4. 原有或新發心血管疾病，病情危重。
二、心動過緩臨(lin) 床路徑表單
適用對象：第一診斷為(wei) 病態竇房結綜合征（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）或III度房室阻滯（ICD-10：I21.4）；行永久起搏器置入術（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年月日 出院日期: 年月日 標準住院日 5-7 天
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時間
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住院第１天
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住院第２天
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診
療
工
作
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□ 完成上級醫師查房
□ 了解病史
□ 明確心動過緩病因診斷
□ 評估起搏治療適應證
□ 確定診療方案
□ 評價(jia) 全身即心髒情況
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□ 上級醫師查房
□ 確定起搏適應證
□ 除外起搏器置入手術禁忌症
□ 確定診療方案
□ 調整水電解質酸堿平衡
□ 調整心功能
□ 向患者及家屬交代病情及圍手術期注意事項
□ 簽署手術知情同意書(shu) 、起搏器擔保同意書(shu) 、急診外科手術同意書(shu)
□ 選擇適當的起搏器
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重
點
醫
囑
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長期醫囑：
□ 心律失常常規護理
□ 二級護理
□ 飲食：普食、低鹽低脂飲食、糖尿病飲食
□ 持續心電監測（視病情）
臨(lin) 時醫囑：
□ 心電圖
□ 血常規+血型
□ 尿常規
□ 大便常規+潛血
□ 血生化全套
□ 感染性疾病篩查
□ 凝血功能
□ 胸片
□ 超聲心動圖
□ 動態心電圖
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長期醫囑：
□ 心律失常常規護理
□ 二級護理
□ 飲食：普食、低鹽低脂飲食、糖尿病飲食
□ 持續心電監測（視病情）
臨(lin) 時醫囑：
□ 擬明日在局麻下行起搏器置入術
□ 備皮
□ 建立靜脈通路
□ 抗生素皮試（必要時）
□
□
□
□
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護理工作
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□ 協助辦理入院手續
□ 入院宣教
□ 完成患者心理與(yu) 生化護理
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□ 協助醫師評估實驗室檢查
□ 備皮
□ 建立靜脈通路
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變異
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□無□有，原因：
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□無□有，原因：
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護士
簽名
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醫師
簽名
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時間
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住院第_3_天（手術日）
術前術後
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住院第__4_天
（手術後第1天）
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診
療
工
作
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□ 置入永久起搏器
□ 監測生命體(ti) 征
□ 監測體(ti) 溫
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□ 監測起搏器工作情況
□ 觀察切口有無血腫、滲血
□ 預防並發症
□ 預防感染
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□ 完成上級醫師查房
□ 起搏器療效評估
□ 起搏器術後治療
□ 預防並發症
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重
點
醫
囑
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長期醫囑：
□ 心律失常護理常規
□ 二級護理
□ 飲食：普食、低鹽低脂飲食、糖尿病飲食
□ 持續心電監測
□ 預防應用抗生素
臨(lin) 時醫囑：
□ 術前鎮靜
□ 保持生命征平穩
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長期醫囑：
□ 心律失常護理常規
□ 一級護理
□ 飲食：普食、低鹽低脂飲食、糖尿病飲食
□ 持續心電監測
□ 預防應用抗生素
臨(lin) 時醫囑：
□ 心電圖
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長期醫囑：
□ 心律失常護理常規
□ 二級護理
□ 飲食：普食、低鹽低脂飲食、糖尿病飲食
□ 應用抗生素（酌情）
臨(lin) 時醫囑：
□ 術後胸片
□ 血常規
□ 下床活動後起搏器測試程控
□ 術後Holter（酌情）
□ 切口換藥
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護理工作
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□ 術前宣教
□ 完成患者心理與(yu) 生活護理
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□ 術後宣教
□ 術後平臥12-24小時
□ 切口護理
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□ 康複宣教
□ 完成患者心理與(yu) 生活護理
□ 鼓勵患者下床活動，利於(yu) 恢複
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變異
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□無□有，原因：
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□無□有，原因：
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□無□有，原因：
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護士
簽名
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醫師
簽名
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時間
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住院第_5_天
（術後第2天）
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住院第_6_天
（術後第3天）
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診
療
工
作
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□ 完成上級醫師查房
□ 起搏器療效評估
□ 起搏器術後治療
□ 預防並發症
□ 檢查切口情況
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□ 檢查切口情況
□ 安排出院
□ 向患者及家屬交代出院注意事項、預約拆線及複診時間
□ 書(shu) 寫(xie) 出院記錄、診斷證明書(shu) 、填寫(xie) 住院病案首頁
□ 如患者不能出院，記錄原因
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重
點
醫
囑
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長期醫囑：
□ 心律失常護理常規
□ 二級護理
□ 飲食：普食、低鹽低脂飲食、糖尿病飲食
□
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臨(lin) 時醫囑：
□ 出院前起搏器測試程控
□ 出院帶藥
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護理工作
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□ 完成患者心理與(yu) 生活護理
□ 鼓勵患者下床活動，利於(yu) 恢複
□ 出院準備指導
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□ 協助辦理出院手續
□ 出院指導
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變異
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□無□有，原因：
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□無□有，原因：
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護士
簽名
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醫師
簽名
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