冀衛醫函〔2020〕72號

各市（含定州、辛集市）衛生健康委（局）、中醫藥管理局，雄安新區管委會(hui) 公共服務局：
　　為(wei) 進一步落實《關(guan) 於(yu) 促進社會(hui) 辦醫持續健康規範發展的意見》，促進民營醫院加強內(nei) 涵建設、規範執業(ye) 行為(wei) 、全麵提升服務能力和管理水平，根據國家衛生健康委、國家中醫藥管理局《關(guan) 於(yu) 開展“民營醫院管理年”活動的通知》要求，省衛生健康委、省中醫藥管理局結合我省實際，製定了《河北省“民營醫院管理年”活動實施方案》，在全省範圍內(nei) 組織開展為(wei) 期3年的“民營醫院管理年”活動。現將方案印發給你們(men) ，請各地認真貫徹落實，並及時將工作進展報省衛生健康委、省中醫藥管理局。
　　省衛生健康委聯係人：醫政醫管處 張 磊
　　聯係方式：0311-66165705
　　電子郵箱：yizhengchu@hebwst.gov.com
　　省中醫藥管理局聯係人：呂 釗
　　聯係方式：0311-66165531
　　電子郵箱：zhongyijuyizheng@hebwst.gov.com

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　河北省衛生健康委　河北省中醫藥管理局
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2020年11月4日

河北省“民營醫院管理年”活動實施方案

　　為(wei) 規範民營醫院執業(ye) 行為(wei) ，提升民營醫院管理的規範化、科學化和專(zhuan) 業(ye) 化水平，保障民營醫院醫療質量和安全，促進社會(hui) 辦醫持續健康規範發展，維護人民群眾(zhong) 健康權益，按照國家衛生健康委、國家中醫藥管理局統一安排部署，結合我省實際，製定本實施方案。
　　一、活動範圍及主題
　　（一）活動範圍：各級各類民營醫院，重點是二級以上民營醫院。
　　（二）活動主題：“規範促發展，質量提內(nei) 涵”。
　　二、活動原則
　　（一）完善製度與(yu) 規範行為(wei) 並重。健全的管理製度是醫療機構良性發展的基礎，是規範醫療服務行為(wei) 、保障醫療質量安全的根本。醫療機構和醫務人員嚴(yan) 格按照管理製度規範醫療行為(wei) ，為(wei) 依法執業(ye) 、提高醫療服務質量和安全水平提供重要保障。
　　（二）全麵梳理和重點整治相結合。堅持“安全第一、預防為(wei) 主、綜合治理”方針，全麵梳理和重點排查民營醫院臨(lin) 床科室、輔助科室、實驗室和後勤安保等部門質量和安全隱患，查找醫療質量管理漏洞和薄弱環節，重點整治違法違規執業(ye) 行為(wei) ，打擊非法行醫，查處虛假宣傳(chuan) 。特別是健康體(ti) 檢、醫療整形美容、生殖（不孕不育）、泌尿、皮膚（性傳(chuan) 播疾病）、婦產(chan) 、腫瘤、眼科等社會(hui) 辦醫活躍的領域。
　　（三）專(zhuan) 項活動與(yu) 長效機製相結合。專(zhuan) 項活動期間，民營醫院要按照方案要求，對本機構醫療質量和醫療安全的薄弱環節和漏洞進行自查，製定整改措施確保整改到位。衛生健康行政部門（含中醫藥管理部門，下同）要組織對轄區內(nei) 民營醫院進行全麵檢查和重點抽查。在“民營醫院管理年”活動的基礎上，研究建立民營醫院管理長效機製，推動實現民營醫院管理能力持續提升。
　　三、活動內(nei) 容
　　（一）完善各項規章製度。
　　1.建立健全內(nei) 部質控製度。按照《醫療質量安全核心製度要點》和《河北省醫療質量安全核心製度實施細則》要求，健全完善本機構核心製度、配套文件和工作流程，加強醫務人員培訓、教育和考核， 強化日常督導，確保醫療質量安全核心製度得到有效落實。建立並實施病案質量控製體(ti) 係和病曆質量管理製度，以科室環節質控為(wei) 基礎，以終末病曆質控為(wei) 重點，注重病案首頁填寫(xie) 質量，保障病曆客觀、真實、準確、及時、完整、規範。
　　2.完善醫療技術臨(lin) 床應用管理製度。按照《醫療技術臨(lin) 床應用管理辦法》，製定本機構醫療技術臨(lin) 床應用管理目錄、手術分級、醫師授權、質量控製、檔案管理、動態評估等製度，保障醫療技術臨(lin) 床應用質量和安全。審定本機構醫療技術臨(lin) 床應用管理目錄和手術分級管理目錄並及時調整，目錄必須覆蓋已開展的所有技術和手術，開展目錄之外的技術、手術必須符合新技術、新項目製度要求。
　　3.完善醫療安全管理製度。建立健全臨(lin) 床藥師和處方點評製度，充分發揮臨(lin) 床藥師和處方點評作用，以抗菌藥物、抗腫瘤藥物、質子泵抑製劑、中藥飲片為(wei) 重點，規範臨(lin) 床用藥行為(wei) 。針對醫務人員不合理用藥、不合理檢查等行為(wei) 及時采取幹預措施，保障診療措施安全、有效、經濟。加強中藥飲片采購驗收、養(yang) 護、煎煮等重點環節管理，保障中藥飲片質量。有針對心跳驟停、昏迷、跌倒等高風險意外事件的應急措施和救護機製，保障全院任何區域內(nei) 均能及時提供緊急救治和生命支持服務。加強醫療機構合理用血，切實保障臨(lin) 床用血安全。
　　4.完善醫院感染管理製度。嚴(yan) 格貫徹落實《傳(chuan) 染病防治法》《醫院感染管理辦法》等相關(guan) 法律法規和各級衛生健康行政部門關(guan) 於(yu) 醫院感染管理相關(guan) 規定。切實履行主體(ti) 責任，加大醫院感染防控人力、物力和財力投入力度。建立醫院感染管理責任製，明確醫院感染管理部門、醫務、護理、門診、臨(lin) 床檢驗及各臨(lin) 床科室職責。製定並落實醫院感染管理規章製度和工作流程，嚴(yan) 格執行有關(guan) 技術操作規範和工作標準，將醫院感染防控措施貫穿診療全過程、全環節和全要素。結合新冠肺炎常態化疫情防控工作，修訂完善機構內(nei) 部醫院感染管理製度、職責、流程、預案，並將醫院感染管理納入年度目標考核。開展醫院感染管理製度和防控知識全員培訓和教育，落實對各級各類工作人員定期培訓與(yu) 考核機製。規範中醫醫療技術操作，落實好中醫醫療技術相關(guan) 性感染防控指南。
　　5.完善信息公開製度。應當向社會(hui) 公開醫療機構基本情況（包括依法登記的主要事項、診療科目、職能科室設置等），服務信息（包括主要衛生技術人員依法執業(ye) 注冊(ce) 基本情況、服務指南、服務流程、服務規範和服務承諾等），行業(ye) 作風建設情況，患者就醫須知等。建立健全收費管理製度，規範收費行為(wei) 。切實提高價(jia) 格透明度，在顯著位置公示藥品、醫用材料和醫療服務價(jia) 格信息。其中，藥品價(jia) 格公示應包括：藥品通用名、商品名、劑型、規格、計價(jia) 單位、價(jia) 格、生產(chan) 廠家，主要中藥飲片產(chan) 地等；醫用材料價(jia) 格公示應包括：醫用材料品名、規格、價(jia) 格等；醫療服務價(jia) 格公示應包括：醫療服務項目名稱、項目內(nei) 涵、除外內(nei) 容、計價(jia) 單位、價(jia) 格、價(jia) 格管理形式、批準文號、實際執行價(jia) 格等。
　　6.健全後勤管理製度。有後勤保障管理組織、規章製度與(yu) 人員崗位職責。後勤保障服務能夠滿足醫療服務流程需要，水、電、氣、物資供應等後勤保障滿足醫療機構運行需要。建立全院醫療值班體(ti) 係，包括臨(lin) 床、醫技、護理部門，以及提供診療支持後勤部門，明確值班崗位職責、人員資質和人數，並保證常態運行。實行醫療機構總值班製度，總值班人員需接受培訓並考核合格。
　　（二）嚴(yan) 格依法執業(ye) ，規範診療行為(wei) 。
　　1.強化執業(ye) 行為(wei) 管理。嚴(yan) 格落實相關(guan) 製度規範，結合本機構實際，細化工作要求，規範執業(ye) 行為(wei) 。嚴(yan) 格按照核準登記的執業(ye) 地址和診療科目開展診療活動，使用規範的診療服務項目名稱。按照國家有關(guan) 要求配備相關(guan) 崗位人員，所有從(cong) 事醫療衛生技術工作的專(zhuan) 業(ye) 人員必須具備相關(guan) 執業(ye) 資格，並按規定及時辦理注冊(ce) 、變更登記、多點執業(ye) 手續。不違規對外出租、承包科室，定期開展依法執業(ye) 自查整改，切實落實依法執業(ye) 主體(ti) 責任。不違規開具虛假證明、偽(wei) 造或編造就診記錄、掛床住院等。
　　2.嚴(yan) 格規範診療行為(wei) 。嚴(yan) 格遵循臨(lin) 床診療指南、臨(lin) 床技術操作規範和行業(ye) 標準及醫學倫(lun) 理規範等有關(guan) 要求，確保能夠根據患者病情進行合理診療、合理檢查、合理用藥。建立各專(zhuan) 科常見疾病的臨(lin) 床診療規範和技術操作流程，由具有法定資質醫務人員按照製度、程序、規範和流程對患者進行疾病診斷、評估，並製定診療計劃。對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科評估和綜合診療。堅決(jue) 杜絕誘導醫療和過度診療，尤其是術中加價(jia) 、違規收費等違規行為(wei) ；堅決(jue) 杜絕製售假藥、以醫療名義(yi) 推廣銷售所謂“保健”相關(guan) 用品等行為(wei) 。
　　3.規範醫療宣傳(chuan) 行為(wei) 。在各種報刊、廣播、電視台、網絡、牆體(ti) 、噴繪、廣告牌、宣傳(chuan) 單等媒介發布醫療廣告時，嚴(yan) 格遵守《醫療廣告管理辦法》，規範使用醫療機構名稱並標注《醫療廣告審查證明》文號。對在自建網站、公眾(zhong) 號等自媒體(ti) 上發布的宣傳(chuan) 內(nei) 容進行審核把關(guan) ，規範宣傳(chuan) 用語，避免誤導患者。嚴(yan) 格醫療廣告審查，規範醫療廣告發布行為(wei) ；規範醫療服務宣傳(chuan) ，規範標誌標識製作，避免假借“名院”“名醫”進行宣傳(chuan) 。
　　4.充分尊重患者相關(guan) 權益。開展診療活動應當遵循患者知情同意原則，履行告知義(yi) 務，尊重患者自主選擇權和隱私權，尊重患者民族習(xi) 慣和宗教信仰，並對患者隱私進行保密。完善保護患者隱私的設施和管理措施。
　　（三）加強日常管理，構建長效機製。
　　1.加強日常醫療質量管理與(yu) 控製。完善內(nei) 部醫療質量評價(jia) 體(ti) 係，強化醫療服務質量管理，建立持續改進機製。充分運用質量管理工具和信息化手段開展日常醫療質量管理和控製。對質量管理要求執行情況進行定期評估，對信息數據開展內(nei) 部驗證並及時分析和反饋。對醫療質量問題和醫療安全風險進行預警和幹預，及時采取有效幹預措施，評估幹預效果，促進持續改進。進一步深化優(you) 質護理服務，開展“互聯網+護理服務”，加快護理隊伍建設，提高護理服務能力。加強信息化建設，建立集業(ye) 務運行、財務管理、績效考核、後勤能耗、廉潔風險防控等一體(ti) 化醫院運營管理平台，實現實時監管。建立診療信息數據庫，為(wei) 醫療質量控製、醫療技術管理、規範診療、合理用藥評估等提供大數據支持。
　　2.加強醫療安全風險防範。全麵加強民營醫院“平安醫院”建設工作，加大對《醫療糾紛預防和處理條例》《醫療機構投訴管理辦法》等培訓力度，推進“三調解一保險”長效工作機製。以減少診療活動對患者傷(shang) 害為(wei) 目標，建立醫療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關(guan) 製度和激勵機製。建立健全醫療質量（安全）不良事件及管理缺陷統計分析、信息共享和持續改進機製。落實《醫療糾紛預防與(yu) 處置條例》，加強醫療風險管理，完善醫療風險識別、評估和防控措施並定期檢查落實情況，及時消除隱患。
　　3.規範投訴管理。設置統一的投訴管理部門或配備專(zhuan) （兼）職人員，在醫療機構顯著位置公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯係方式，實行“首訴負責製”。投訴人向有關(guan) 部門、科室投訴，被投訴部門、科室工作人員應當予以熱情接待，能夠當場協調處理的，應當盡量當場協調解決(jue) ；無法當場協調處理的，接待的部門或科室應當主動引導投訴人到投訴管理部門投訴。
　　4.做好新冠肺炎常態化疫情防控工作。堅持“四早”，落實預檢分診製和首診負責製，所有進入醫療機構人員均應佩戴口罩、測量體(ti) 溫、詢問流行病學史，切實提高疫情防控的敏感性、主動性。二級以上綜合醫院要在相對獨立的區域規範設置發熱門診和留觀室，對發熱患者實行閉環管理。發熱患者、住院患者和陪護全部進行新冠病毒核酸檢測。發熱患者等待核酸檢測結果時一律予以留觀。不具備核酸檢測能力的醫院可通過與(yu) 其他有資質醫療衛生機構合作等方式為(wei) 患者提供核酸檢測服務。對新冠肺炎確診病例、疑似病例和無症狀感染者按規定及時上報。加強疫情相關(guan) 18新利手机、藥品、防護裝備、消毒用品等物資儲(chu) 備，保障滿足正常醫療服務需要。
　　5.加強業(ye) 務培訓。對全體(ti) 員工進行醫療衛生法律、法規、 規章和診療相關(guan) 規範、常規培訓，提高員工規範執業(ye) 意識。建立院內(nei) 人才培養(yang) 機製，開展衛生專(zhuan) 業(ye) 技術人員崗前培訓，積極支持和鼓勵衛生專(zhuan) 業(ye) 技術人員參加繼續教育和進修培訓，切實提升服務能力和水平。同時，加強新冠肺炎等傳(chuan) 染病防控和救治知識全員培訓及演練。
　　6.加強醫療機構文化建設。按照“以病人為(wei) 中心”的理念，建設和培育單位文化，樹立良好的品牌形象，加強醫德醫風建設，弘揚救死扶傷(shang) 精神，努力構建和諧醫患關(guan) 係，誠信服務，提高核心競爭(zheng) 力，構建長效機製，為(wei) 醫療機構長期穩定健康發展奠定基礎。
　　四、工作步驟
　　（一）安排部署階段（2020年10-11月）。
　　省衛生健康委和省中醫藥管理局印發實施方案，對“民營醫院管理年”活動進行部署，明確工作重點、組織分工、活動安排。各地結合本地民營醫院實際及特點，對轄區內(nei) “民營醫院管理年”活動進行安排部署，落實各項活動內(nei) 容，對民營醫院管理工作中存在的盲區和風險點進行梳理和總結。按照屬地化全行業(ye) 管理的原則，開展自查自糾，對發現的問題立行立改、即查即改。
　　（二）組織實施階段（2020年12月—2022年9月）。
　　各級各類民營醫院落實主體(ti) 責任，按照工作重點內(nei) 容全麵認真組織梳理自查，查找醫療質量管理漏洞、薄弱環節，逐項進行整改及落實。各地組織對轄區民營醫院進行檢查，建立工作台賬；省衛生健康委、省中醫藥管理局結合“醫療亂(luan) 象專(zhuan) 項整治行動”“虛假違法醫療宣傳(chuan) 集中整治行動”等工作，適時組織力量進行抽查。
　　1.第一階段。主題為(wei) “依法執業(ye) 、規範診療”，組織實施時間為(wei) 2020年12月—2021年6月。本階段重點任務為(wei) 加強民營醫院依法執業(ye) ，完善各項規章製度，規範診療行為(wei) ，夯實“民營醫院管理年”活動基礎。
　　2.第二階段。主題為(wei) “提升質量，保障安全”，組織實施時間為(wei) 2021年7—12月。本階段重點任務為(wei) 在規範診療的基礎上進一步提升醫療質量，提高醫療服務能力和水平，建立民營醫院醫療質量管理與(yu) 控製體(ti) 係，加強臨(lin) 床專(zhuan) 科服務能力建設，有效保障醫療安全。
　　3.第三階段。主題為(wei) “長效管理、樹立典型”，組織實施時間為(wei) 2022年1—9月。本階段重點任務為(wei) 落實各項規章製度，形成民營醫院管理的長效機製。對在“民營醫院管理年”活動中服務質量、履行社會(hui) 責任、群眾(zhong) 滿意度等方麵成效突出的民營醫院給予表揚，樹立模範和典型，帶動和促進民營醫院為(wei) 廣大群眾(zhong) 提供更加優(you) 質便捷的醫療服務。
　　（三）總結交流階段（2022年10—12 月）。
　　省衛生健康委和省中醫藥管理局對各地“民營醫院管理年”活動開展情況進行總結，組織召開活動經驗交流會(hui) ，宣傳(chuan) 、推廣好的做法和先進經驗，進一步建立健全醫療質量、醫療安全管理的長效機製。對我省樹立的民營醫院管理典型向國家衛生健康委推薦。
　　五、工作要求
　　（一）提高認識，加強組織領導。各地要充分認識開展“民營醫院管理年”活動對於(yu) 推動醫療衛生領域供給側(ce) 改革，保障人民群眾(zhong) 健康權益，促進民營醫院持續健康規範發展的重要意義(yi) ，要加強組織領導，將“民營醫院管理年”活動納入衛生健康係統重點工作。要製定具體(ti) 實施方案，建立工作機製，配足人員和力量。要探索建立民營醫院管理長效機製，創新監管模式，將民營醫院（包括獨立設置的各種新興(xing) 業(ye) 態醫療機構）納入本省份醫療質量管理與(yu) 控製體(ti) 係。
　　（二）狠抓落實，務求取得實效。各民營醫院要全麵梳理自身工作，以本次活動為(wei) 契機，進一步加強醫療機構管理，改進醫療質量，提升自身服務能力和水平。各地要在狠抓落實上下功夫，把各項工作要求落實到位，確保實現民營醫院醫療質量和服務能力提升。要精準、有效落實各項規章製度，要以對工作負責的態度確保各項重點工作任務落實到位、見底見效，確保我省“民營醫院管理年”活動取得實效。
　　（三）做好總結交流，營造良好氛圍。各級衛生健康行政部門要及時總結“民營醫院管理年”活動年度重點工作情況，發現、樹立和宣傳(chuan) 先進典型和先進經驗，樹立推廣一批管理規範、質量過硬、群眾(zhong) 滿意、社會(hui) 認可的民營醫院典型，為(wei) 在全國推廣先進經驗奠定基礎。各級衛生健康行政部門要充分利用報刊、廣播、電視等傳(chuan) 統新聞媒體(ti) 與(yu) 互聯網、自媒體(ti) 等新興(xing) 媒體(ti) 進行宣傳(chuan) ，做到集中宣傳(chuan) 與(yu) 日常宣傳(chuan) 相結合，為(wei) 活動開展和民營醫院健康發展營造良好輿論氛圍。
　　（四）建立長效機製，逐步轉入常態。“民營醫院管理年”活動結束後，各地要對照目標、任務和要求，探索建立民營醫院管理長效機製，逐步轉入醫療機構的常態管理，不斷提高醫療服務的水平和質量，確保活動取得實效。