各區縣人力資源和社會(hui) 保障局、財政局、各有關(guan) 單位：

現將《張家界市城鄉(xiang) 居民基本醫療保險普通門診統籌實施細則》印發給你們(men) ，請遵照執行。

張家界市人力資源和社會(hui) 保障局           張家界市財政局

2018年2月1日

（此件主動公開）

張家界市人力資源和社會(hui) 保障局辦公室      2018年2月1日印發

張家界市城鄉(xiang) 居民基本醫療保險

普通門診統籌實施細則

    為(wei) 進一步完善城鄉(xiang) 居民基本醫療保險製度，保障參保居民門診基本醫療需求，減輕城鄉(xiang) 居民普通門診醫療費用負擔，提高城鄉(xiang) 居民基本醫療保障水平，根據《關(guan) 於(yu) 印發湖南省城鄉(xiang) 居民基本醫療保險普通門診統籌管理暫行辦法的通知》（湘人社發〔2017〕94號）文件精神，結合我市實際，製定本細則。

一、基本原則

張家界市城鄉(xiang) 居民基本醫療保險普通門診統籌（以下簡稱門診統籌）遵循以下原則：堅持基本保障，重點保障參保居民的門診常見病、多發病、慢性病；堅持互助共濟，實現資金調劑使用和待遇公平；堅持協議管理，主要依托基層醫療衛生資源，嚴(yan) 格控製醫療服務成本，提高資金使用效率；堅持分擔機製，實行門診醫療費用總額控製、合理分擔。

二、範圍與(yu) 對象

參加張家界市城鄉(xiang) 居民基本醫療保險並按規定繳納當年基本醫療保險費的城鄉(xiang) 居民均可享受張家界市城鄉(xiang) 居民基本醫療保險門診統籌待遇。

三、費用籌集

普通門診統籌所需資金，由城鄉(xiang) 居民基本醫療保險統籌基金解決(jue) 。門診統籌資金（含家庭醫生簽約基礎服務包基本醫療保險支付的服務費）按每人每年45元的標準在城鄉(xiang) 居民醫療保險基金中提取，單獨列賬。

四、補助範圍與(yu) 標準

（一）城鄉(xiang) 居民基本醫療保險門診統籌待遇享受期與(yu) 城鄉(xiang) 居民基本醫療保險待遇享受期一致。參保居民在定點基層醫療機構就診，一個(ge) 年度內(nei) 發生的符合規定的普通門診醫療費用按一定比例予以報銷，基金最高支付限額為(wei) 350元，超出最高支付限額的普通門診醫療費用由參保居民個(ge) 人負擔。門診統籌資金支付比例：

1、村衛生室70%；

2、鄉(xiang) 鎮衛生院、社區衛生服務中心60%。

（二）參保居民在定點基層醫療機構發生的符合基本醫療保險“三個(ge) 目錄”範圍的下列門診醫療費用納入普通門診統籌資金支付範圍：

1、村衛生室提供的與(yu) 其功能相適應的基本醫療服務（含基本藥物、中醫藥、民族醫藥）；

2、鄉(xiang) 鎮衛生院、社區衛生服務中心按照分級診療服務功能定位提供的、符合基本醫療保險“三個(ge) 目錄”範圍的門診醫療服務（含基本藥物、中醫藥、民族醫藥）；

3、一般診療費納入基本醫療保險基金支付範圍的部分；

4、參保居民與(yu) 家庭醫生服務團隊簽約的基礎服務包基本醫療服務；

5、經省人力資源和社會(hui) 保障廳研究納入支付範圍的其他費用。

（三）下列醫療費用不納入普通門診統籌資金支付範圍：

1、未在定點的基層醫療衛生機構發生的門診醫療費用；

2、超出普通門診統籌最高支付限額的門診醫療費用；

3、享受特殊病種門診醫療補助期間，因該病種發生的普通門診醫療費用；

4、應當從(cong) 工傷(shang) 保險基金中支付的；

5、應當由第三人負擔的；

6、應當由公共衛生負擔的。

五、 就醫管理

（一）參保居民對門診定點醫療機構的選擇

城鄉(xiang) 居民基本醫療保險普通門診就醫實行定點管理。參保居民在繳納基本醫療保險費時，可在區縣人力資源和社會(hui) 保障行政部門公布的定點基層醫療衛生機構名單中自願選擇一家村衛生室、鄉(xiang) 鎮衛生院或社區衛生服務中心作為(wei) 其門診定點醫療服務機構，原則上一年一定；參保居民未選擇、登記門診定點醫療服務機構的，默認居民參保繳費所在地村衛生室、鄉(xiang) 鎮衛生院或社區衛生服務中心（不具備定點條件的除外）為(wei) 其門診定點醫療服務機構。參保居民未辦理變更登記的，視為(wei) 自動續期。

（二）參保居民就醫管理

參保居民在定點基層醫療衛生機構就診時，必須出示參保身份證明（社會(hui) 保障卡或居民身份證），自覺遵守城鄉(xiang) 居民醫保的政策規定，按要求在有關(guan) 結算單據（或村衛生室的門診台賬）上簽名認可，並留下聯係電話。

六、費用結算和管理

城鄉(xiang) 居民醫保經辦機構在實施總額預算管理的基礎上，實行按人頭付費方式。根據各醫療機構門診首診人數、當年城鄉(xiang) 居民統籌門診人均籌資額等因素，分別測算各定點基層醫療衛生機構門診統籌資金總額控製指標。參保居民在村衛生室使用門診統籌資金額度，由鄉(xiang) 鎮衛生院根據村衛生室實際服務的參保居民人數、次均費用等因素統籌管理。

門診統籌資金實行年度總額包幹，門診統籌資金預留10%作為(wei) 服務質量保證金，其餘(yu) 金額按季度在總額內(nei) 據實拔給定點基層醫療衛生機構，年終考核後據實結算。定點基層醫療機構年度總額超過部分，由定點基層醫療機構承擔；年度總額有節餘(yu) 的，節餘(yu) 費用由定點基層醫療機構結轉到下年度門診統籌繼續使用。

參保居民在定點基層醫療衛生機構發生的門診醫療費用，隻需支付按政策規定的個(ge) 人負擔部分；應由門診統籌資金支付的部分，由城鄉(xiang) 居民醫保經辦機構與(yu) 定點基層醫療衛生機構定期結算。

七、定點醫療機構管理

（一）門診統籌定點醫療機構的確定

門診統籌定點基層醫療衛生機構必須建立符合城鄉(xiang) 居民醫保管理要求的信息係統，並與(yu) 城鄉(xiang) 居民醫保經辦機構實現聯網結算。綜合考慮基層醫療衛生機構的服務能力、參保居民就醫意願、是否與(yu) 上級醫院建立協作關(guan) 係等因素，門診統籌定點基層醫療衛生機構由各區縣人力資源和社會(hui) 保障行政部門確定並公布，報市人社局備案，實行動態管理。

（二）門診統籌定點醫療機構的管理

定點基層醫療衛生機構醫務人員必須對就診的參保居民進行身份核實、確認，並按合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，為(wei) 參保居民提供必要的基本醫療服務。定點的村衛生室要做到看病有登記、用藥有處方、收費有單據、轉診有記錄，並建立門診台賬。門診台賬樣式由市醫保局統一製定，至少應包括戶主和患者姓名、住址、有效證件號碼、就診日期、初步診斷、門診醫藥總費用、門診統籌應支付費用、患者應自付費用、患者（或家屬）簽名、聯係電話等內(nei) 容。

各區縣城鄉(xiang) 居民醫保經辦機構應與(yu) 門診統籌定點基層醫療衛生機構簽訂門診統籌醫療服務協議，將門診統籌政策要求、管理措施、次均費用、服務質量、考核辦法、獎懲機製、參保居民滿意度等落實到醫療服務協議中。門診統籌醫療服務協議文本由市醫保局統一製定。

八、管理和監督

區縣城鄉(xiang) 居民醫保經辦機構應加強對門診統籌定點基層醫療衛生機構協議管理和醫療服務日常監管。定期公布定點基層醫療衛生機構門診醫療服務費用、質量、參保居民滿意度等情況，公布投訴舉(ju) 報電話和郵箱，充分發揮社會(hui) 監督作用。各級城鄉(xiang) 居民醫保經辦機構應在城鄉(xiang) 居民醫保基金預算管理的基礎上，對普通門診和住院醫療費用支出單獨列賬、分開統計。要完善普通門診和住院費用支出監測指標體(ti) 係，建立動態分析製度。城鄉(xiang) 居民醫保經辦機構、定點基層醫療衛生機構等有關(guan) 單位要充分利用電視、報紙、廣播、宣傳(chuan) 欄等多種形式，做好城鄉(xiang) 居民醫保門診統籌政策的宣傳(chuan) 、解釋工作，引導參保居民積極參保登記、續保繳費，實現基層首診，享受基本醫保權益。

各級人力資源和社會(hui) 保障行政部門應加強對門診統籌定點基層醫療衛生機構以及城鄉(xiang) 居民醫保經辦機構履行門診統籌醫療服務協議情況、參保居民遵守城鄉(xiang) 居民醫保政策的情況進行監督檢查。

定點醫療衛生機構及其醫務人員違反城鄉(xiang) 居民醫保門診統籌政策規定，弄虛作假、偽(wei) 造醫療文書(shu) 騙取、套取城鄉(xiang) 居民醫保門診統籌資金的，由各級人力資源和社會(hui) 保障行政部門會(hui) 同相關(guan) 部門依法依規嚴(yan) 厲查處。

參保居民違規將本人有效證件借給他人或單位騙取、套取城鄉(xiang) 居民醫保門診統籌資金的，按《中華人民共和國社會(hui) 保險法》有關(guan) 規定處理。

九、 附則

城鄉(xiang) 居民基本醫療保險門診統籌費用的提取標準、支付比例及最高支付限額的調整，根據我市經濟發展和基金收支情況，由市人力資源和社會(hui) 保障行政部門會(hui) 同市財政部門適時調整。

本細則自公布之日起施行，有效期5年。