近日，國家醫保局聯合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委印發了《2024年醫保基金違法違規問題專(zhuan) 項整治工作方案》（以下簡稱《方案》），在全國範圍開展醫保基金違法違規問題專(zhuan) 項整治工作。現對有關(guan) 內(nei) 容解讀如下。
一、《方案》出台的背景
醫保基金是人民群眾(zhong) 的“看病錢”“救命錢”，黨(dang) 中央、國務院曆來高度重視醫保基金安全，習(xi) 近平總書(shu) 記多次就維護醫保基金安全作出重要指示批示。2023年5月，國務院常務會(hui) 議審議通過《關(guan) 於(yu) 加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》，明確提出要推進專(zhuan) 項整治常態化。這些都為(wei) 我們(men) 加強醫保基金監管指明了方向，提供了根本遵循。
國家醫保局自成立以來，堅決(jue) 貫徹落實黨(dang) 中央、國務院決(jue) 策部署，始終把維護醫保基金安全作為(wei) 醫療保障首要任務，聚焦黨(dang) 中央、國務院重點關(guan) 注以及人民群眾(zhong) 反映強烈的突出問題，聚焦基金監管重點難點問題，持續推進醫保領域違法違規問題係統治理。2023年，持續推進全覆蓋監督檢查，處理違法違規人員32690人，協同公安部門共偵(zhen) 破各類詐騙醫保基金犯罪案件2179起，抓獲犯罪嫌疑人6220名，追繳涉案醫保基金11.4億(yi) 元。
部門聯動方麵，從(cong) 最初聯合國家衛生健康委、公安部開展打擊欺詐騙保專(zhuan) 項行動“回頭看”，到2023年邀請最高人民檢察院、財政部加入專(zhuan) 項整治，2024年又邀請最高人民法院加入，行政執法與(yu) 刑事司法進一步有效銜接，部門監管合力逐漸形成。
整治重點方麵，從(cong) “假病人”“假病情”“假票據”延伸到隱藏在真實診療行為(wei) 中的違法違規行為(wei) ，也延伸到醫院的重點領域、重點藥品，監管內(nei) 涵不斷拓展。2023年，國家醫保局製定骨科、血液淨化、心血管內(nei) 科、檢查、檢驗、康複理療六大領域檢查指南，指導各地醫保部門開展整治。先後針對丁苯酞、司美格魯肽等下發一批疑點線索，各地通過核實，對超量開藥、超範圍用藥、倒賣醫保藥品等行 為(wei) 進行查處，醫保藥品基金使用逐步規範。
監管方式方麵，從(cong) 人工抽單式現場審查到智能審核、智能監控、大數據監管等現代信息技術手段的綜合應用，監管精準性、實效性實現整體(ti) 躍升。2023年通過事中審核實現拒付23.24億(yi) 元。
在各方麵的共同努力下，專(zhuan) 項整治工作從(cong) 單打獨鬥到協調聯動，從(cong) 被動應戰到主動出擊，從(cong) 點上整治到麵上治理，從(cong) 案件查辦到機製建設，綜合治理態勢初步形成，醫保基金使用的生態環境得到了較大改善，“明目張膽”的騙保行為(wei) 得到有效遏製。但醫保領域違法違規問題具有曆史性、廣泛性、頑固性等特點，當前醫保基金監管仍處在“去存量、控增量”的攻堅階段，一方麵，騙保手段迭代升級、隱蔽性強、處理難。比如個(ge) 別醫院以“免費接送”“包吃包住”“出院送藥送錢”為(wei) 噱頭吸引城鄉(xiang) 居民住院。在虛假用藥、虛構病曆、虛設檢驗、虛記耗材等環節分工明確，甚至設立專(zhuan) 人負責“應對醫保檢查”，組織化、分工化程度越來越高，團夥(huo) 化、專(zhuan) 業(ye) 化特征愈發明顯。另一方麵，“跑冒滴漏”仍然存在，規範治理任重道遠。比如違反規定收費、串換項目收費、過度診療、套餐式打包多收費等情況仍多發頻發。此外，隨著醫保改革深入推進，惠民政策不斷深化，門診統籌全麵推開，跨省異地就醫快速普及，DRG/DIP支付方式改革深入推進，長期護理險逐步推開，基金監管也麵臨(lin) 諸多新情況新問題亟待破解。總的來說，基金監管形勢依然嚴(yan) 峻，維護基金安全任重道遠。
為(wei) 進一步加強醫保基金監管，堅決(jue) 守住醫保基金安全底線，實現好、維護好、發展好最廣大人民根本利益，六部門聯合製定《方案》，在全國範圍開展醫保基金違法違規問題專(zhuan) 項整治工作。
二、《方案》的主要內(nei) 容
《方案》對此次專(zhuan) 項整治工作的指導思想、工作重點、部門職責分工、工作舉(ju) 措、工作要求等都進行了明確，並重點強調以下內(nei) 容。
堅持問題導向，突出整治重點。一是聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為(wei) ，開展嚴(yan) 厲打擊。二是聚焦醫保基金使用金額大、存在異常變化的重點藥品耗材，動態監測基金使用情況，重點查處欺詐騙保行為(wei) 。三是聚焦骨科、血透、心內(nei) 、檢查、檢驗、康複理療等重點領域，全麵開展自查自糾。
堅持寬嚴(yan) 相濟，依法分類處置。對惡劣欺詐騙保犯罪行為(wei) ，依法從(cong) 嚴(yan) 重處。對一般違法違規問題，以規範為(wei) 主要目的，綜合運用協議處理與(yu) 行政處理，持續推進問題整改。國家醫保局將製定有關(guan) 領域問題清單，督促引導定點醫藥機構對照開展自查自糾。
堅持守正創新，強化數據賦能。堅持傳(chuan) 統監管方式和現代化監管方式相結合。國家醫保局將持續發揮已驗證有效的大數據模型的作用，篩查分析苗頭性、傾(qing) 向性、趨勢性問題，實現精準打擊。開展好醫保反欺詐大數據監管應用試點工作，探索藥品追溯碼在醫保基金監管中的應用，加快構建更多高效管用的大數據模型，推動大數據監管取得突破性進展。
堅持部門協同，發揮監管合力。在去年聯合最高檢、公安部、財政部、國家衛生健康委開展整治基礎上，邀請最高法加入專(zhuan) 項整治，進一步加強行政執法與(yu) 刑事司法的有機銜接。持續健全與(yu) 公安、財政、衛健部門的數據共享、線索互移、聯查聯辦機製，強化聯合懲戒，推動行業(ye) 治理。
堅持標本兼治，健全長效機製。國家醫保局將籌備建立基金監管“方法庫（經驗庫）”，總結提煉問題類型、作案手法、檢查路徑、大數據監管模型等，持續提升基金監管風險識別和查處能力。探索將專(zhuan) 項整治工作與(yu) 信用管理相結合，進一步強化定點醫藥機構自我管理主體(ti) 責任，促進醫藥機構不斷完善內(nei) 部管理製度，自覺規範醫藥服務行為(wei) ，合理有效使用醫保基金，共同維護醫保基金安全。
三、重點事項說明
（一）為(wei) 什麽(me) 聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為(wei) 開展嚴(yan) 厲打擊？
虛假住院欺詐騙保行為(wei) 一直是監管重點，部分醫療機構出於(yu) 盈利目的，通過捏造病人、偽(wei) 造病曆等方式騙取醫保基金。近年來，隨著監管力度加大，“假病人、假病情、假票據”行為(wei) 明顯減少，更多表現為(wei) “真假交織”，將虛假診療摻雜在真實就醫需求中，手段更隱蔽，但騙保本質不變。
隨著門診統籌政策落地，大部分地區實現普通門診報銷從(cong) 無到有的轉變，越來越多符合條件的定點零售藥店納入門診保障範圍，服務群眾(zhong) 、便利群眾(zhong) 的同時，監管任務與(yu) 監管壓力劇增。但在利益驅動下，門診虛開處方、藥店空刷醫保卡套取醫保基金、將保健品等串換為(wei) 醫保藥品等虛假購藥行為(wei) 發生幾率增加，必須抓早、抓小。
倒賣醫保藥品行為(wei) 由來已久，多年來一直頑疾未除，涉及地域廣、涉案金額大、參與(yu) 人員眾(zhong) 多，並逐步呈現鏈條化、係統化及專(zhuan) 業(ye) 化等傾(qing) 向。
這些欺詐騙保行為(wei) 危害性大、社會(hui) 關(guan) 注度高，嚴(yan) 重損害群眾(zhong) 切身利益、危害醫保基金安全，必須從(cong) 嚴(yan) 重處。除此之外，騙取生育津貼、隱瞞工傷(shang) 騙取醫保基金、冒用已故人員參保身份騙保等也將是我們(men) 打擊的重點。
（二）為(wei) 什麽(me) 開展自查自糾？
開展自查自糾是落實寬嚴(yan) 相濟政策的具體(ti) 體(ti) 現。國家醫保局結合監管實踐，邀請有關(guan) 領域專(zhuan) 家，梳理形成了六大領域違法違規問題清單。將指導各地結合實際，實現問題清單本地化，在相關(guan) 檢查開展前，先行組織定點醫藥機構對照問題清單“真查”“真改”。通過自查自糾進一步壓實醫藥機構的主體(ti) 責任，不斷規範醫療服務行為(wei) ，持續完善內(nei) 部製度機製。自查自糾整改落實情況將與(yu) 日常監管工作“真掛鉤”，自查自糾認真整改到位的，可以視情況考慮將來減少現場檢查頻次。整改不認真不到位的不僅(jin) 要從(cong) 嚴(yan) 從(cong) 重處理，還要作為(wei) 監管重點對象。
（三）為(wei) 什麽(me) 強調開展大數據監管，用好線索核查？
2022年，國家醫保局就開始探索開展大數據監管，深度挖掘數據內(nei) 在聯係，積極構建大數據分析模型，篩查分析可疑線索並部署各地醫保部門開展線索核查。2023年，僅(jin) 通過對“虛假住院”大數據模型篩查出的可疑線索開展核查，就查實並追回醫保資金3億(yi) 餘(yu) 元。事實證明，大數據監管手段是推進專(zhuan) 項整治工作取得實效的重要抓手，而線索核查是大數據監管取得實效的關(guan) 鍵一環。2024年，國家醫保局將繼續發揮“指揮棒”作用，運用各類大數據模型篩查分析可疑數據線索，並加強對線索核查工作的培訓指導、考核激勵以及督查督導，確保線索清倉(cang) 見底。
四、下一步工作安排
4月8日，國家醫保局、最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委聯合召開2024年醫保基金違法違規問題專(zhuan) 項整治工作會(hui) 議，對相關(guan) 工作進行部署。
下一步，六部門將指導各地聚焦六方麵重點，深入開展專(zhuan) 項整治。一是用好《關(guan) 於(yu) 辦理醫保騙保刑事案件若幹問題的指導意見》，嚴(yan) 厲打擊重點欺詐騙保犯罪行為(wei) 。二是組織定點醫藥機構對照問題清單先行開展自查自糾，發揮主體(ti) 作用，壓實主體(ti) 責任，自主發現問題並認真及時整改到位。三是強化醫院端事前提醒、經辦端事中審核、行政端事後監管，構築全流程、全領域、全鏈條的大數據監管防線。四是把整治工作與(yu) 完善醫保基金監管製度機製結合起來，深入查找並逐步解決(jue) 醫保基金監管製度機製短板和薄弱環節，健全防範欺詐騙保長效機製。五是匯聚部門合力，共同構築綜合監管、聯合整治的監管生態。六是強化紀律建設和作風建設，打造過硬隊伍，堅決(jue) 守護好人民群眾(zhong) 的“看病錢”“救命錢”。