文政辦發〔2019〕68號

各縣（市）人民政府，文山百色跨省經濟合作園區管委會(hui) ，州直各委、辦、局：

《文山州醫聯體(ti) 建設行動計劃》已經州人民政府同意，現印發給你們(men) ，請認真貫徹執行。

文山州人民政府辦公室

2019年4月18日

（此件公開發布）

文山州醫聯體(ti) 建設行動計劃

為(wei) 推進我州醫聯體(ti) 建設，進一步調整優(you) 化醫療資源結構布局，更好地實施分級診療和滿足群眾(zhong) 就醫需求，根據《文山州推進醫療聯合體(ti) 建設工作實施方案》（文政辦發〔2018〕33號）要求，結合我州實際，製定本行動計劃。

一、指導思想

以習(xi) 近平新時代中國特色社會(hui) 主義(yi) 思想為(wei) 指導，推動衛生與(yu) 健康事業(ye) 發展從(cong) “以治病為(wei) 中心”向“以健康為(wei) 中心”轉變，逐步實現為(wei) 人民群眾(zhong) 提供全方位、全周期健康服務的目標，體(ti) 現以人民為(wei) 中心的發展思想；通過建設和發展醫聯體(ti) ，充分發揮區域內(nei) 三級公立醫院的牽頭引領作用，引導不同級別、不同類別醫療機構建立目標明確、權責清晰的分工協作關(guan) 係，促進優(you) 質醫療資源下沉，不斷健全和完善醫療服務體(ti) 係；以醫聯體(ti) 建設為(wei) 突破口，逐步破除財政投入、醫保支付、人事管理等方麵存在的壁壘，補好基層醫療衛生機構“軟件”的短板，進一步增強改革活力。

二、發展目標

通過建立多種形式的醫聯體(ti) ，在各級各類醫療機構之間建立統籌協調和分工協作的工作機製，實現管理體(ti) 製和運行機製聯動改革、協同推進、同步完善，著力提升基層醫療機構的診療水平、運行效率，合理分流患者，到2019年底醫聯體(ti) 覆蓋三分之二以上的政府辦醫療衛生機構，到2020年所有政府辦醫療衛生機構全部參與(yu) 醫聯體(ti) ，縣域內(nei) 就診率達90%以上，形成較為(wei) 完善的醫聯體(ti) 政策體(ti) 係，逐步建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的就醫格局，為(wei) 廣大人民群眾(zhong) 提供就近、便捷、價(jia) 廉、優(you) 質的醫療服務。

三、組建模式

統籌考慮醫療機構功能定位、服務能力、合作意願等因素，充分發揮各類醫療資源作用，組建多種形式的醫聯體(ti) ，推動優(you) 質醫療資源向基層流動。

（一）醫療集團。以州級公立醫院牽頭，通過采取與(yu) 縣（市）醫院、基層醫療機構、社會(hui) 辦醫療機構的醫療合作、共建、托管等形式，建立管理幫扶、技術協作和雙向轉診關(guan) 係，整合醫療服務體(ti) 係，組建以管理、技術、人才等合作為(wei) 主的鬆散型醫療集團。

1．外聯型醫療集團。州級公立醫院與(yu) 州外知名三甲醫院合作，通過開展管理、人才、技術等合作方式帶動醫院發展。鼓勵具備條件的縣（市）級醫院與(yu) 州外知名三甲醫院組建醫療集團。鼓勵引進州外知名醫院以開辦分院、合作辦院、科室共建等方式提升醫院整體(ti) 服務水平。

2．內(nei) 聯型醫療集團。州級公立醫院與(yu) 州內(nei) 8縣（市）公立綜合醫院、中醫醫院、相應基層醫療機構或者社會(hui) 辦醫療機構組建醫療集團。

（二）緊密型縣域醫共體(ti) 。由8縣（市）公立綜合醫院、中醫醫院、婦幼保健計劃生育服務機構牽頭，以鄉(xiang) 鎮衛生院（社區衛生服務中心）為(wei) 樞紐、村衛生室（社區衛生服務站）為(wei) 基礎組建醫共體(ti) ，構建縣、鄉(xiang) 、村三級聯動的緊密型縣域醫療服務體(ti) 係。

（三）專(zhuan) 科聯盟。由州婦幼保健計劃生育服務中心、州皮膚病防治所、州級醫療質量控製中心、州級醫院臨(lin) 床重點科室等具有專(zhuan) 科特色的醫療機構牽頭，以專(zhuan) 科協作為(wei) 紐帶，與(yu) 各級各類醫療機構相關(guan) 科室組建專(zhuan) 科聯盟，提升專(zhuan) 科疾病救治能力。鼓勵引進州外知名醫院或者社會(hui) 資本合作建科，提升專(zhuan) 科服務能力。

（四）健康聯合體(ti) 。州、縣組建健康聯合體(ti) ，醫療機構與(yu) 公共衛生機構發揮職能作用，構建利益共享、防治共擔的健康服務管理和運行機製，形成“防大病、管慢病、促健康”的醫療衛生服務模式，人民群眾(zhong) 健康素養(yang) 水平持續提高。

（五）遠程醫療服務網絡平台。以州級公立醫院為(wei) 核心、縣（市）級醫院為(wei) 樞紐、基層醫療機構為(wei) 網底，通過實施遠程醫療“縣縣通”“鄉(xiang) 鄉(xiang) 通”，上級醫療機構向下級醫療機構提供遠程會(hui) 診、遠程病理診斷、遠程影像診斷、遠程心電診斷、遠程培訓、手術示範和遠程教學等服務，提高優(you) 質資源可及性和醫療服務整體(ti) 效率，建立覆蓋州、縣、鄉(xiang) 三級醫療機構的遠程醫療服務體(ti) 係。完善遠程醫療服務收費標準和支付政策，促進遠程醫療服務可持續發展。

四、運作方式

（一）醫療集團

1．工作目標：（1）州級公立醫院指導、支持縣級醫院建立針對當地疾病譜和重點疾病（縣域外轉診率前5位的病種）的臨(lin) 床二級診療科目，實現近三年縣域外轉診率排名前5位的病種轉診率明顯下降，每年至少有1個(ge) 病種退出轉診率排名前5位的範圍。（2）提高縣級醫院診治能力，到2019年，病人上轉率控製在轄區內(nei) 住院病人總數的20%以內(nei) ，以後逐年下降，2020年縣域內(nei) 就診率達90%。（3）有效控製醫療費用，醫療集團內(nei) 所有醫院的門診和住院次均費用增長控製在合理範圍內(nei) 或者較去年同期有所下降。（4）加強州級公立醫院自身能力建設，通過與(yu) 省內(nei) 外三級醫院結對聯合，危急疑難重症患者救治率逐年上升、病人下轉率逐年增加。

2．管理方式。醫療集團實行理事會(hui) 領導下的院長負責製，與(yu) 各成員單位簽訂醫療集團協議，製定醫療集團章程，明確州級公立醫院和成員單位功能定位和雙方權責，建立服務協同、利益共享、責任共擔、共同發展的工作機製。

3．職責分工。（1）醫療集團理事會(hui) ：根據理事會(hui) 章程，統籌協調醫療集團內(nei) 各醫療機構發展規劃、科學布局、資源統籌、人員共享、績效激勵、人才培養(yang) 、學科建設和運營管理等重大事項的研究決(jue) 議。建立例會(hui) 製度和協調工作機製，及時研究解決(jue) 工作推進中的問題。（2）州級公立醫院：遴選各成員單位部分職能部門負責人組建集團管理委員會(hui) ，下設醫院感染管理、病案管理（含病案信息、病曆質量等）、醫療質量管理（含輸血、住院診療、門診醫療等）、藥事與(yu) 藥物治療學管理、信息管理、醫學影像管理（含放射、超聲、心電等）和醫學檢驗管理（醫學檢驗、病理等）、護理等八個(ge) 管理小組，委員會(hui) 辦公室設在牽頭醫院相關(guan) 科室，負責成員單位的業(ye) 務管理和質量管理，具體(ti) 針對成員單位進行業(ye) 務指導和質控檢查、改進，承擔學科建設規劃指導、組織落實分級診療各項規定，完成業(ye) 務培訓和疑難重症的分級診治等工作，實質性參與(yu) 各成員單位的業(ye) 務工作管理，積極推進優(you) 質資源下沉，不斷提升集團內(nei) 整體(ti) 醫療服務效率，向理事會(hui) 負責。根據工作需要，可聘用管理委員會(hui) 專(zhuan) 家組成員到基層醫療機構任職。（3）縣（市）公立醫院等醫療機構：充分利用牽頭醫院的優(you) 質醫療資源，進一步規範自身運行管理，發展臨(lin) 床重點專(zhuan) 科，推廣使用適宜技術，培養(yang) 適用人才，落實基層首診。開通綠色通道，規範雙向轉診，達到資源共享，配合發展互聯網醫療，落實延伸醫療服務指導，改善就醫環境條件，優(you) 化醫療服務流程，全麵提升整體(ti) 醫療服務水平。

4．工作任務。建立業(ye) 務指導工作機製，主要采取人才、技術、設備、信息等資源有效共享，在醫療集團內(nei) 以人才共享、技術支持、檢查互認、處方流動、服務銜接等為(wei) 紐帶進行合作。州級公立醫院有計劃地對成員單位的醫務人員安排免費進修和專(zhuan) 業(ye) 技術培訓，每年至少舉(ju) 辦2期業(ye) 務知識培訓。對縣級醫院提質達標創建中的“軟件”建設進行指導，提升下級醫院服務能力。針對縣級醫院外轉前5位疾病，采取下派醫療團隊、臨(lin) 床帶教、查房等形式進行幫扶。州級公立醫院與(yu) 成員單位規範雙向轉診機製，製定和完善雙向轉診工作程序，明確雙向轉診管理責任部門和責任人，確保預約轉診優(you) 先診療、住院；對在州級醫院無法診治的疾病，可由州級醫院出具轉院單、向省級醫院轉診；逐步形成較為(wei) 科學的分工協作機製和較為(wei) 順暢的雙向轉診機製，注重為(wei) 患者提供連續性診療服務。醫療集團內(nei) 各成員單位在統一質控標準、確保醫療安全前提下，推行檢驗檢查結果互認。

（牽頭單位：州衛生健康委，配合單位：州醫療保障局、州人力資源社會(hui) 保障局、州財政局，各縣<市>人民政府）

（二）緊密型縣域醫共體(ti)

1．工作目標。（1）提升衛生院服務能力，扶持實力較強的衛生院創建二級綜合醫院。診治病種逐年增加，中心衛生院達到100種以上，一般衛生院到50種以上，基層醫療機構就診率達65%以上。（2）基層醫療機構醫務人員績效較組建前明顯增加，醫務人員積極性得到提高。

2．管理方式。（1）縣域醫共體(ti) 實行理事會(hui) 領導下的牽頭醫院負責製。由各成員單位共同組成理事會(hui) ，統籌協調縣域醫共體(ti) 的總體(ti) 發展規劃、運行方針、資產(chan) 調配、財務預決(jue) 算、收入分配、人力資源管理等重大事項的決(jue) 策管理。理事會(hui) 應科學製定醫共體(ti) 章程，理事長由牽頭醫院的院長擔任。理事會(hui) 在牽頭醫院下設醫共體(ti) 辦公室，負責理事會(hui) 的日常工作。牽頭醫院與(yu) 各成員單位簽訂管理責任書(shu) 。（2）縣域醫共體(ti) 內(nei) 各單位原有機構設置和行政隸屬關(guan) 係不變，第一名稱不變，加掛“××縣域醫共體(ti) ××醫院××分院”的牌子。（3）實行縣域醫共體(ti) 監管機製。各縣（市）成立縣域醫同體(ti) 領導機構，製定醫共體(ti) 內(nei) 各層級的績效考核方案，履行監管職責。同時，積極協調有關(guan) 部門為(wei) 醫共體(ti) 提供醫保、人事等方麵的政策支持。

3．職責分工。（1）縣域醫共體(ti) 理事會(hui) ：負責製定縣域醫共體(ti) 章程，醫共體(ti) 雙向轉診實施細則、成員單位績效考核、醫療服務收入結算與(yu) 分配等，建立例會(hui) 製度和協調機製，研究和解決(jue) 縣城醫共體(ti) 運行中出現的問題。（2）縣級醫療機構：負責製定體(ti) 係內(nei) 各項工作製度，承擔急危重症和疑難病症的診療服務，承擔對鄉(xiang) 鎮醫療機構業(ye) 務指導和病人的接、轉診管理；統籌協調醫共體(ti) 內(nei) 各醫療機構人、財、物的使用和管理，完成縣域醫共體(ti) 理事會(hui) 交辦的其他工作。（3）鄉(xiang) 鎮衛生院（社區衛生服務中心）：承擔常見病、多發病、慢性病的治療；接收上級醫院下轉病人的治療；承擔公共衛生、家庭醫生簽約服務等工作任務，完成縣域醫共體(ti) 理事會(hui) 交辦的其他工作。負責對村衛生室的管理。（4）村衛生室（社區服務服務站）：承擔本行政村的基本醫療、基本公共衛生服務等工作；配合做好家庭醫生簽約服務，引導病人逐級轉診。

4．工作任務。

（1）統一人員管理，深化縣鄉(xiang) 醫療機構人事製度改革。建立縣域醫共體(ti) 內(nei) 部人才柔性流動機製，縣域醫共體(ti) 成員單位的人員配備，由醫共體(ti) 牽頭單位在現行人事政策條件下，根據醫療衛生工作任務、崗位職責要求和醫技人員特點統籌人員調配、實行縣鄉(xiang) 醫護人員定期輪崗，調整結果經主管部門同意後，報人力資源社會(hui) 保障部門備案。逐步實現醫共體(ti) 內(nei) 醫務人員由牽頭醫院統一招聘、統一管理、統一使用、統一培養(yang) ；牽頭醫院根據每個(ge) 成員單位的實際情況，選派技術骨幹到成員單位開展醫療工作，並協助衛生院開展醫療、公共衛生服務和家庭醫生簽約服務等工作。下派人員在基層醫療機構工作期間，享受專(zhuan) 業(ye) 技術人員到基層服務待遇，具體(ti) 參照《文山州鼓勵專(zhuan) 業(ye) 技術人員到基層服務暫行辦法（試行）》（文人社發〔2015〕298號）文件執行。（牽頭單位：各縣<市>人民政府，責任單位：州衛生健康委、州委編辦、州人力資源社會(hui) 保障局、州財政局）

（2）統一財務管理，改革薪酬製度。縣域醫共體(ti) 內(nei) 各醫療機構的財政補償(chang) 政策和財政投入方式不變；醫共體(ti) 內(nei) 各成員單位財務由牽頭醫院統一管理，按照相應的財務管理製度和會(hui) 計核算製度分別獨立建賬核算所有資產(chan) 、負債(zhai) 、收入、支出和收益。縣域醫共體(ti) 成員單位統一核算醫療服務成本，執行相應的醫療服務收費政策，不得擅自提高收費標準。醫療服務收入根據縣域醫共體(ti) 績效考核情況進行核算和分配，基本公共衛生服務項目資金和醫療服務之外的收入不納入醫共體(ti) 核算和分配。（牽頭單位：各縣<市>人民政府，配合單位：州衛生健康委、州財政局、州人力資源社會(hui) 保障局）

（3）統一業(ye) 務管理，提升服務能力。牽頭醫院統一對鄉(xiang) 鎮衛生院基本醫療、公共衛生服務、村衛生室進行管理，可將醫院科主任或技術骨幹派到鄉(xiang) 鎮衛生院擔任主要負責人，或組成技術團隊與(yu) 鄉(xiang) 鎮衛生院開設聯合病房、特色專(zhuan) 科共建，促進優(you) 質醫療資源共享和下沉。加強醫療護理管理，縣級醫院每年對基層醫療機構開展1—2次全麵醫療護理檢查，規範診療操作，提升服務質量。有條件的鄉(xiang) 鎮衛生院可在縣級醫院指導下開展優(you) 質護理服務活動。大力開展鄉(xiang) 鎮衛生院中醫館、中醫科建設，推廣中醫適宜技術和非藥物療法，探索開展慢性病中醫藥健康管理。有序實施雙向轉診機製，規範轉診工作程序，確保預約轉診優(you) 先診療、住院。通過醫保政策的杠杆作用，盡量使轄區內(nei) 參保群眾(zhong) 首診在基層醫療機構，一般常見病留在基層醫療機構診治，輕度疑難複雜或急性期的常見病，由縣級醫院派專(zhuan) 家現場指導基層醫療機構就地治療；在縣級醫院完成難度較大的診治且病情平穩後，轉回基層醫療機構，縣級醫院原經治醫生跟蹤病人至基層醫療機構，指導後續治療。受基層醫療機構技術條件限製難以診治的，應轉往縣級醫院診治；縣級醫院確實無法診治的，可由縣級醫院出具轉院單向州級協議管理結構轉診。（牽頭單位：各縣<市>人民政府，配合單位：州衛生健康委、州醫療保障局、州人力資源社會(hui) 保障局）

（4）統一績效考核，提高醫療機構服務效率。進一步完善績效考核製度，使基層醫療機構人員由被動服務向主動服務轉變，提高服務效率，保證基本公共衛生和基本醫療服務落實到位；縣域醫共體(ti) 理事會(hui) 采取日常考核與(yu) 年終考核相結合等方式,對縣域醫共體(ti) 內(nei) 基層醫療機構進行考核，考核結果作為(wei) 績效工資總額分配的重要依據。鄉(xiang) 鎮衛生院對轄區內(nei) 的村衛生室基本公共衛生服務數量及質量、藥品零差率執行情況進行考核，考核結果與(yu) 當年補助總額掛鉤。建立家庭醫生考核機製，將簽約服務質量和效果納入考核體(ti) 係，並與(yu) 家庭醫生報酬掛鉤。（牽頭單位：各縣<市>人民政府，配合單位：州衛生健康委、州醫療保障局、州人力資源社會(hui) 保障局）

（5）統一資源共享，提高資源使用效率。按照藥品管理和“兩(liang) 票製”的相關(guan) 規定，進行藥品統一采購、管理和使用。醫共體(ti) 優(you) 先配備使用國家基本藥物，確保下轉病人診治連續性用藥需求。基層醫療衛生機構非基本藥物配備使用的品種、數量和銷售比例可提高到45%。鼓勵在醫共體(ti) 內(nei) 依托牽頭醫院建立醫學影像中心、醫學檢驗中心、消毒供應中心、後勤服務中心等，實行大型設備統一管理，為(wei) 醫共體(ti) 內(nei) 各醫療機構提供一體(ti) 化服務。在統一質控標準、確保醫療安全前提下，推進醫共體(ti) 內(nei) 檢驗檢查結果互認，減少重複檢驗檢查。（牽頭單位：各縣<市>人民政府，配合單位：州醫療保障局、州衛生健康委、州市場監管局）

（6）進一步發揮醫保基金杠杆作用。發揮醫保對醫療服務供需雙方的引導作用。合理拉開基層醫療衛生機構、縣級醫院和城市大醫院間報銷水平差距，增強在基層看病就醫的吸引力，引導參保患者有序就診。對條件成熟的醫共體(ti) ，城鄉(xiang) 居民基本醫保可向醫共體(ti) 整體(ti) 打包付費。通過不斷擴大單病種付費和臨(lin) 床路徑管理範圍，提高醫療機構規範病種程序化治療和疾病診斷相關(guan) 分組能力後，積極試行DRGs支付方式，並根據試行情況逐步推廣，不斷減經患者就醫負擔。同時製定相應的考核方式，根據考核結果對付費進行結算，引導醫聯體(ti) 內(nei) 部形成順暢的轉診機製，促使優(you) 質醫療資源下沉。（牽頭單位：各縣<市>人民政府，配合單位：州醫療保障局、州衛生健康委、州財政局）

（7）積極構建統一信息平台。充分發揮信息技術對醫共體(ti) 的支撐作用，結合建立人口健康信息平台，統籌推進醫共體(ti) 醫療機構管理、醫療服務等信息平台建設，實現電子健康檔案、電子病曆的連續記錄和信息共享，實現醫共體(ti) 內(nei) 診療信息互聯互通。醫共體(ti) 可以共享縣域內(nei) 居民健康信息數據，便捷開展預約診療、雙向轉診、健康管理等服務。推動醫共體(ti) 成員單位依托信息平台建立遠程醫療合作機製，開展遠程視頻會(hui) 診、遠程病理及醫學影像診斷、遠程專(zhuan) 家門診等，探索實行遠程醫療收費和支付政策，提高優(you) 質醫療資源可及性和醫療服務整體(ti) 效率。（牽頭單位：各縣<市>人民政府，配合單位：州衛生健康委、州財政局、州工業(ye) 和信息化局、州醫療保障局）

（三）專(zhuan) 科聯盟

1．工作目標：（1）通過建立專(zhuan) 科聯盟，到2020年，每個(ge) 縣（市）級公立醫院的省級臨(lin) 床重點專(zhuan) 科在原有基礎上至少增加2個(ge) ，州級重點專(zhuan) 科增加3個(ge) 。（2）幫扶共建科室管理規範，外轉病人逐年減少。

2．管理方式。由州婦幼保健計劃生育服務中心、州皮膚病防治所、州級醫療質量控製中心、州級醫院臨(lin) 床重點科室等具有專(zhuan) 科特色的醫療機構與(yu) 各成員單位簽訂專(zhuan) 科聯盟協議，製定專(zhuan) 科聯盟章程，建立有利於(yu) 提升成員單位的專(zhuan) 科疾病診治水平的工作機製。

3．職責分工。州婦幼保健計劃生育服務中心、州皮膚病防治所、州級醫療質量控製中心、州級醫院臨(lin) 床重點科室等具有專(zhuan) 科特色的醫療機構牽頭，各級各類醫療機構參與(yu) ，共同提出建設科室具體(ti) 實施計劃，有計劃的派出專(zhuan) 家團隊在管理、技術、人員等方麵進行指導。

4．工作任務。州婦幼保健計劃生育服務中心、州皮膚病防治所、州級醫療質量控製中心、州級醫院臨(lin) 床重點科室等具有專(zhuan) 科特色的醫療機構以特色專(zhuan) 科技術力量為(wei) 支撐，通過派遣專(zhuan) 家、專(zhuan) 科共建、業(ye) 務指導等形式，采取托管、合作等方式，促使優(you) 質專(zhuan) 科醫療資源共享和下沉，著力提升解決(jue) 專(zhuan) 科重大疾病救治能力。

（牽頭單位：州衛生健康委，配合單位：縣市人民政府）

（四）健康聯合體(ti)

突出“防大病、管慢病、促健康”的核心服務內(nei) 容，以健康促進和健康管理為(wei) 主要手段，大力推廣應用慢性病健康管理適宜技術，推進醫療機構、公共衛生機構深度合作，持續提升各級醫療衛生機構健康管理能力和城鄉(xiang) 居民自我健康管理意識。

1．工作目標：2019年底前二級以上綜合醫院開設慢性疾病防治門診，建立健康管理中心。文山市、馬關(guan) 縣、廣南縣、西疇縣、麻栗坡縣在鄉(xiang) 鎮衛生院建立慢性病管理中心和心腦血管救治站，到2020年全民健康素養(yang) 水平達到16%，到2025年達到20%。

2．管理方式。州、縣組建健康聯合體(ti) ，明確工作章程，規定主體(ti) 單位與(yu) 其他成員單位的責任、權利和義(yi) 務。加強運行機製建設，完善質量控製和考核評估等管理製度。衛生健康、疾病預防控製中心、各醫療機構結合專(zhuan) 業(ye) 職能，發揮好協調管理、技術支撐作用。

3．職責分工。（1）主體(ti) 單位：在“大健康”理念的指導下，加強重大疾病防治工作領導，全麵加強慢性病健康管理服務，廣泛深入開展健康教育促進，推進醫療衛生信息一體(ti) 化等工作。製定績效考核指標體(ti) 係，實現“以治病為(wei) 中心”向“以健康為(wei) 中心”轉變。（2）成員單位：基層醫療衛生機構負責疾病初篩、信息錄入、常見病治療、轉診和健康管理；縣級醫院負責疑難病篩查幹預和大病治療管理；三級醫院負責特殊疾病篩查幹預和疑難重症治療管理，落實逐級篩查、雙向轉診、閉環管理等工作製度；疾病預防控製機構負責區域疾病預防控製、技術支撐、質量控製以及重點疾病的防治服務，大力開展健康教育，促進全人群健康素養(yang) 水平持續提升。

4．工作任務。在各級政府領導下，加大重大疾病防治工作領導力度，圍繞艾滋病、結核病、狂犬病等重點傳(chuan) 染病實行專(zhuan) 病專(zhuan) 防，協同開展專(zhuan) 項行動，落實“精準防控”；實施重點疾病篩查幹預服務，重點開展腦卒中高危人群、心腦血管疾病、腫瘤等重點疾病篩查幹預，實行早診早治，降低發病率和過早死亡率；開展貧困人口大病精準救治，全麵落實貧困人口罹患疾病的精準識別、精準分類、精準治療措施；推行出院患者跟蹤隨訪服務。按照“誰治療、誰訪視”的原則，對所有出院患者開展康複期健康指導隨訪服務；全麵加強慢性病健康管理服務，二級以上綜合醫院設立健康管理中心，規範開展健康體(ti) 檢、健康評估、健康幹預工作；開展慢性病防治幹預服務，規範實施簽約服務，落實基本公共衛生服務項目；廣泛深入開展健康教育促進，建立健康生活方式指導員隊伍；二級以上綜合醫院開設“健康大講堂”，提升居民自我健康管理意識和能力。

（牽頭單位：州衛生健康委、縣市人民政府，配合單位：州扶貧辦、州財政局、州市場監管局、州人力資源社會(hui) 保障局、州醫療保障局、州工業(ye) 和信息化局）

（五）遠程醫療服務網絡平台

1．工作目標。到2020年全州實現遠程醫療“縣縣通”“鄉(xiang) 鄉(xiang) 通”，基層醫療機構服務能力大幅提升，老百姓就醫成本大幅減低，縣域內(nei) 就診率達90%以上。

2．管理方式。州級公立醫院與(yu) 各成員單位簽訂遠程醫療協作網協議，建立有利於(yu) 開展遠程醫療服務的工作製度和服務條款。

3．職責分工。（1）州級會(hui) 診中心：具體(ti) 負責完成縣級及以下醫療機構提出的會(hui) 診、查房等申請，對不能完成的請求事項，由會(hui) 診中心向上一級醫院進行申請。（2）縣級會(hui) 診點：負責完成鄉(xiang) 鎮衛生院提出的申請，對不能完成的請求事項，由會(hui) 診點向會(hui) 診中心或者其他三級醫院進行申請。（3）鄉(xiang) 鎮會(hui) 診站：向上一級醫院提出遠程會(hui) 診、培訓、查房、手術帶教等申請。

4．工作任務。州級公立醫院建設遠程會(hui) 診中心，縣級醫療機構建設會(hui) 診點，鄉(xiang) 級建設會(hui) 診站，打造州、縣、鄉(xiang) 互聯互通的遠程醫療服務平台，麵向基層開展遠程視頻會(hui) 診、遠程教學查房、遠程影像、遠程病理、遠程病例討論、手術示教指導、遠程醫學教育等形式多樣的遠程醫療服務項目，推行“基層檢查、上級診斷”“上級製定方案、下級實施治療”醫療模式。對下級提出的申請，屬於(yu) 急危重症的，需在2小時內(nei) 完成，其他在24小時內(nei) 完成。

（牽頭單位：州衛生健康委、縣市人民政府，配合單位：州財政局、州工業(ye) 和信息化局）

五、工作要求

（一）加強組織領導。建立政府分管領導牽頭，編製、財政、人力資源社會(hui) 保障、醫療保障、衛生健康、發展改革、市場監管等部門負責人組成的領導小組，負責領導、協調區域內(nei) 醫聯體(ti) 建設工作。各縣（市）、各牽頭部門在本文件下發後的3月內(nei) 製定具體(ti) 方案，進一步細化完善政策措施和工作機製，確保醫聯體(ti) 建設取得實效。

（二）明確工作職責。各縣（市）政府要主動研究安排、加強政策對接、統籌協調推動醫聯體(ti) 建設工作。州級有關(guan) 部門分別負責推進醫聯體(ti) 建設工作：衛生健康部門負責牽頭推進醫聯體(ti) 建設、加強醫療行業(ye) 監管，州財政部門負責提供必要投入保障，人力資源社會(hui) 保障部門負責指導實施薪酬製度改革，醫療保障部門負責醫保支付製度改革、醫保基金規範管理，市場監管部門負責藥品質量監管，其餘(yu) 各有關(guan) 部門按職責分工共同抓好醫聯體(ti) 建設工作任務落實。

（三）加強督查考核。強化考核和製度約束，建立醫聯體(ti) 牽頭單位考核指標體(ti) 係，重點將技術輻射帶動、醫療資源下沉、疑難複雜疾病收治比例、與(yu) 基層醫療衛生機構協作情況以及基層診療量占比、雙向轉診比例、居民健康改善等指標納入考核體(ti) 係，督促牽頭醫院履行責任、完善措施，主動幫扶基層，切實發揮引領作用。將考核評價(jia) 結果作為(wei) 財政安排補助資金、院長聘任、評優(you) 評先、績效考核、醫保資金支付等的重要依據。

（四）強化宣傳(chuan) 培訓。開展醫聯體(ti) 相關(guan) 政策全員培訓，進一步統一思想、形成共識。充分發揮公共媒體(ti) 作用，加強對分級診療和醫聯體(ti) 建設的宣傳(chuan) ，提高社會(hui) 認可度和支持度，引導群眾(zhong) 改變就醫觀念和習(xi) 慣，構建有序就醫格局。