火炬開發區管委會(hui) ，翠亨新區管委會(hui) ，各鎮政府、區辦事處，市各有關(guan) 單位：

    《中山市防治慢性病中長期規劃（2017-2025年）》已經市人民政府同意，現印發給你們(men) ，請認真貫徹執行。執行中遇到的問題，請徑向市衛生計生局反映。

中山市人民政府辦公室

2018年5月30日

中山市防治慢性病中長期規劃

（2017-2025年）

    為(wei) 貫徹落實《廣東(dong) 省人民政府辦公廳關(guan) 於(yu) 印發廣東(dong) 省防治慢性病中長期規劃（2017-2025年）的通知》（粵府辦〔2017〕47號）精神，加強我市慢性病防治工作，降低疾病負擔，提高居民健康期望壽命，努力全方位、全周期保障人民健康，製定本規劃。

一、規劃目標

到2020年，慢性病防控環境顯著改善，降低因慢性病導致的過早死亡率，力爭(zheng) 30-70歲人群因心腦血管疾病、癌症、慢性呼吸係統疾病和糖尿病導致的過早死亡率較2015年降低10%。到2025年，慢性病危險因素得到有效控製，實現全人群全生命周期健康管理，力爭(zheng) 30－70歲人群因心腦血管疾病、癌症、慢性呼吸係統疾病和糖尿病導致的過早死亡率較2015年降低20%。逐步提高居民健康期望壽命，有效減輕慢性病疾病負擔。

主要指標

二、策略與(yu) 措施

（一）加強健康教育，提升全民健康素質。

1．開展慢性病防治全民教育。建立健全健康教育體(ti) 係，普及健康科學知識，教育引導群眾(zhong) 樹立個(ge) 人是自身健康第一責任人的正確健康觀。廣泛宣傳(chuan) 合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等健康科普知識，倡導健康文明生活方式。充分利用主流媒體(ti) 和新媒體(ti) 開展形式多樣的慢性病防治宣傳(chuan) 教育，市內(nei) 主流媒體(ti) 預留充足的公益時間段用於(yu) 慢病防治宣傳(chuan) ，根據不同人群特點分時期分係列開展有針對性的健康宣傳(chuan) 教育。

2．倡導健康文明的生活方式。創新和豐(feng) 富預防方式，貫徹零級預防理念，全麵加強幼兒(er) 園、中小學營養(yang) 均衡、口腔保健、視力保護、健康體(ti) 重等健康知識和行為(wei) 方式教育，實現預防工作的關(guan) 口前移。結合健康城市創建活動，鼓勵機關(guan) 、企事業(ye) 單位開展工間健身和職工運動會(hui) 、健步走、健康知識競賽等活動，依托村（居）委會(hui) 組織誌願者、社會(hui) 體(ti) 育指導員、健康生活方式指導員等，科學指導大眾(zhong) 開展自我健康管理。開展“三減三健”（減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體(ti) 重、健康骨骼）等專(zhuan) 項行動，開發推廣健康適宜技術和支持工具，增強群眾(zhong) 維護和促進自身健康的能力。

（二）實施早診早治，降低高危人群發病風險。

1．促進慢性病早期發現。全麵實施30歲以上人群首診測血壓，如有肥胖、吸煙等危險因素的人群，適當加大測量頻次。基層醫療衛生機構逐步提供血糖血脂檢測、口腔預防保健、簡易肺功能測定和大便隱血檢測等服務。逐步將臨(lin) 床可診斷、治療有手段、群眾(zhong) 可接受、政府能負擔的疾病篩檢技術納入基本公共衛生服務項目。在高危人群中逐步開展鼻咽癌、上消化道癌、宮頸癌和乳腺癌等有成熟篩查技術的癌症早診早治工作。加強健康體(ti) 檢規範化管理，健全學生健康體(ti) 檢製度，推廣老年人健康體(ti) 檢，基層醫療衛生機構應為(wei) 轄區內(nei) 65周歲以上老年人建立健康檔案，每年免費提供一次包括體(ti) 格檢查、輔助檢查、健康狀況評估和健康指導的健康管理服務。推動單位職工健康體(ti) 檢。提供體(ti) 檢服務的單位根據體(ti) 檢結果推動癌症、腦卒中、冠心病等慢性病的機會(hui) 性篩查。將口腔健康檢查納入常規體(ti) 檢內(nei) 容，將肺功能檢查和骨密度檢測項目納入40歲以上人群常規體(ti) 檢內(nei) 容。

2．開展個(ge) 性化健康幹預。依托專(zhuan) 業(ye) 公共衛生機構和醫療機構，開設戒煙谘詢熱線，提供戒煙門診等服務，提高戒煙幹預能力。促進體(ti) 醫融合，在有條件的機構開設運動指導門診，提供運動健康服務。基層醫療機構逐步開展超重肥胖、血壓血糖升高、血脂異常等慢性病高危人群的患病風險評估和幹預指導，提供平衡膳食、身體(ti) 活動、養(yang) 生保健、體(ti) 質辨識等谘詢服務。鼓勵慢性病患者和高危人群接種成本效益較好的肺炎、流感等疫苗。加大牙周病、齲病等口腔常見病幹預力度，有條件的鎮區實施兒(er) 童局部用氟、窩溝封閉等口腔保健措施。鼓勵所有醫療衛生機構對慢病高危人群、慢病患者進行健康管理或轉介社區管理。

（三）強化規範診療，提高治療效果。

1．落實分級診療製度。優(you) 先將慢性病患者納入家庭醫生簽約服務範圍。探索建立高血壓、糖尿病等慢病的全市治療藥物目錄，基層醫療衛生機構根據目錄配齊常用藥品，滿足患者用藥需要。對於(yu) 簽訂了家庭醫生簽約服務協議的、病情控製穩定的高血壓、糖尿病患者，可開至一個(ge) 月的長處方。製定高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性呼吸係統疾病等患者的分級診療標準，形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的合理就醫秩序，健全治療—康複—長期護理服務鏈。鼓勵並逐步規範常見病、多發病患者首先到基層醫療衛生機構就診，對超出基層醫療衛生機構功能定位和服務能力的慢性病，由基層醫療衛生機構為(wei) 患者提供轉診服務。完善雙向轉診程序，重點暢通慢性期、恢複期患者向下轉診渠道，逐步實現不同級別、不同類別醫療機構之間的有序轉診。醫療衛生機構加強規範診療、健康谘詢和康複指導，開展質量控製與(yu) 評價(jia) 。逐步擴大基本公共衛生服務慢性病患者管理範疇，實現慢性病健康服務下沉，為(wei) 患者提供預防、篩查、幹預、治療、護理、康複全程防治管理服務。

2．提高診療服務質量。建設醫療質量管理與(yu) 控製信息化平台，加強慢性病診療服務實時管理與(yu) 控製，持續改進醫療質量和醫療安全。全麵實施臨(lin) 床路徑管理，規範診療行為(wei) ，優(you) 化診療流程，努力縮短急性心腦血管疾病發病到就診有效處理的時間，推廣應用癌症個(ge) 體(ti) 化規範治療方案，降低患者死亡率。依托區域信息平台基本實現醫療機構檢查、檢驗結果互認。

（四）促進醫防協同，實現全流程健康管理。

1．加強慢性病防治隊伍建設。按照機構編製管理規定核定配置基層醫療衛生、公共衛生機構人員，確定崗位職責和工作量，逐步提高疾控係統慢性病專(zhuan) 業(ye) 人員比重，公立醫院要配置從(cong) 事慢性病防治管理的公共衛生人員，其中二級以上醫院要配備專(zhuan) 職業(ye) 人員履行公共衛生職責，做好慢性病防控工作。基層醫療衛生機構要根據工作實際，提高醫務人員的公共衛生服務能力，滿足慢性病防治需求。

2．構建慢性病防治結合工作機製。疾病預防控製機構、醫院和基層醫療衛生機構要建立健全分工協作、優(you) 勢互補的合作機製。疾病預防控製機構負責開展慢性病及其危險因素監測和流行病學調查、綜合防控幹預策略與(yu) 措施實施指導和防控效果考核評價(jia) ；醫院承擔慢性病病例登記報告、危重急症病人診療工作並為(wei) 基層醫療衛生機構提供技術支持；基層醫療衛生機構具體(ti) 實施人群健康促進、高危人群發現和指導、患者幹預和隨訪管理等基本醫療衛生服務。加強醫防合作，推進慢性病防、治、管整體(ti) 融合發展。

3．建立健康管理長效工作機製。明確政府、醫療衛生機構和家庭、個(ge) 人等各方在健康管理方麵的責任，完善健康管理服務內(nei) 容和服務流程。建立居民健康一卡通，實現醫保、醫療、預防保健全覆蓋。逐步將符合條件的癌症、腦卒中等重大慢性病早診早治適宜技術按規定納入診療常規。探索通過政府購買(mai) 服務等方式，鼓勵企業(ye) 、公益慈善組織、商業(ye) 保險機構等參與(yu) 慢性病高危人群風險評估、健康谘詢和健康管理，培育以個(ge) 性化服務、會(hui) 員製經營、整體(ti) 式推進為(wei) 特色的健康管理服務產(chan) 業(ye) 。

（五）完善保障政策，切實減輕群眾(zhong) 就醫負擔。

1．完善醫保和救助政策。完善城鄉(xiang) 居民醫保門診統籌等政策，探索基層醫療衛生機構對慢性病患者按人數打包付費。完善支持分級診療的醫保差異化支付政策，推動慢性病防治工作重心下移、資源下沉。發展多樣化健康保險服務，鼓勵有資質的商業(ye) 保險機構開發與(yu) 基本醫療保險相銜接的商業(ye) 健康保險產(chan) 品，開展各類慢性病有關(guan) 保險經辦服務。按規定對符合條件的患慢性病城鄉(xiang) 低保對象、特困供養(yang) 人員等困難群眾(zhong) 實施醫療救助。鼓勵基金會(hui) 等公益慈善組織開展對特殊人群的醫療扶助。

2．保障藥品生產(chan) 供應。優(you) 先選用通過一致性評價(jia) 的慢性病防治仿製藥。進一步完善基本藥物目錄，加強二級以上醫院與(yu) 基層醫療衛生機構的用藥銜接。發揮社會(hui) 藥店在基層的藥品供應保障作用，提高藥物的可及性。慢性病患者可以由家庭簽約醫生開具慢性病長期藥品處方，探索以多種方式滿足患者用藥需求。

（六）發揮中醫藥在慢性病防治中的優(you) 勢和作用。

1．加強中醫醫療服務能力建設。加強鎮區綜合醫院和社區衛生服務中心中醫綜合服務區（中醫館）、中醫藥特色社區衛生服務站建設，推廣多種中醫藥方法和手段綜合使用的基層中醫藥綜合服務模式，充分發揮中醫藥在慢性病防治以及疾病康複中的作用。

2．提高中醫藥健康管理服務能力。充分利用信息化手段組織開展國家基本公共衛生服務中醫藥健康管理服務項目，在亞(ya) 健康人群和高血壓、糖尿病等慢性病患者健康管理中充分發揮中醫藥優(you) 勢和作用，逐年提高慢性病患者中醫藥健康管理率。

3．拓寬中醫藥服務領域。鼓勵基層醫療衛生機構在提供慢性病中醫診療外，穩步開展中醫“治未病”服務，積極提供中醫藥谘詢指導和人員技術培訓，向城鄉(xiang) 居民推廣中醫養(yang) 生保健知識和技術方法，不斷完善中醫藥服務內(nei) 容，豐(feng) 富服務形式，拓展服務項目。

4．發揮中醫治未病優(you) 勢，大力推廣傳(chuan) 統養(yang) 生健身法。鼓勵醫療機構與(yu) 養(yang) 老服務機構開展多種形式的合作，以老年病、慢性病為(wei) 重點，開展融合中醫特色健康管理的老年人養(yang) 生保健、醫療、康複、護理服務，促進中醫藥與(yu) 健康養(yang) 老結合。

5．推廣應用家庭醫生中醫藥簽約服務包，滿足城鄉(xiang) 居民多層次中醫藥服務需求。

6．加強中醫藥在慢性病防治上的研究，製定適宜的中醫藥治療技術和方法並予以推廣。加大中醫藥在腫瘤中的地位及作用的宣傳(chuan) 工作。

7．充分發揮中醫藥在高血壓、糖尿病防治上的優(you) 勢。在慢病管理的基礎上聯合中醫保健治療，對高血壓、糖尿病患者進行證候辨識，對高血壓、糖尿病患者進行飲食調養(yang) 、起居活動等指導，傳(chuan) 授四季養(yang) 生、穴位按摩、足浴等適宜居民自行操作的中醫技術；對不同證型的高血壓、糖尿病患者針對性提供中醫幹預方案。

（七）控製危險因素，營造健康支持性環境。

1．建立高效運行的慢性病綜合防治機製。建立完善政府主導、部門協作、社會(hui) 動員、全民參與(yu) 的慢性病防控工作機製，以建設健康城市（村鎮）為(wei) 目標，將慢性病防控工作納入經濟社會(hui) 發展規劃。建立健全慢性病綜合防控部門聯係機製，強化政府領導，發揮部門優(you) 勢，統籌協調開展慢性病綜合防控工作。

2．加大環境保護、食品安全、職業(ye) 防護、疾病防控等有關(guan) 法律法規的監督執法力度。嚴(yan) 格執行不得向未成年人出售煙酒的有關(guan) 法律規定，減少居民有害飲酒。加強食品安全和飲用水安全保障工作，調整和優(you) 化食物結構，倡導膳食多樣化，推行營養(yang) 標簽，引導企業(ye) 生產(chan) 銷售、消費者科學選擇營養(yang) 健康食品。推動綠色清潔生產(chan) ，改善作業(ye) 環境，嚴(yan) 格控製塵毒危害，強化職業(ye) 病防治，整潔城鄉(xiang) 衛生，優(you) 化人居環境，加強文化、科教、休閑、健身等公共服務設施建設。實施健康社區、健康單位、健康學校、健康食堂、食康餐廳/酒店、健康步道、健康小屋（健康加油站）、健康一條街、健康主題公園等9類支持性環境項目建設。推進科學健身示範區和鄉(xiang) 鎮健身體(ti) 育工程建設，提高各類公共體(ti) 育設施開放程度和利用率，逐步對社會(hui) 開放學校體(ti) 育場館等運動健身場所和設施，形成覆蓋城鄉(xiang) 、比較健全的全民健身服務體(ti) 係，推動全民健身和全民健康深度融合。堅持綠色發展理念，強化環境保護，落實大氣、水、土壤汙染防治行動計劃，實施汙染物綜合控製，持續改善環境空氣質量、飲用水水源水質和土壤環境質量。建立健全環境與(yu) 健康監測、調查、風險評估製度，降低環境汙染對健康的影響。

3．推動慢性病綜合防控示範區創建及創新發展。以慢性病綜合防控示範區建設為(wei) 抓手，培育適合不同鎮區特點的慢性病綜合防控模式。示範區建設要緊密結合衛生城鎮創建和健康城鎮建設要求，與(yu) 分級診療、家庭醫生簽約服務相融合，全麵提升建設質量，在強化政府主體(ti) 責任、落實部門工作職責、提供全人群全生命周期慢性病防治管理服務等方麵發揮示範引領作用，帶動區域慢性病防治管理水平整體(ti) 提升。

（八）增強科技支撐，促進監測評價(jia) 和研發創新。

1．完善監測評估體(ti) 係。整合單病種、單因素慢性病及其危險因素監測信息，實現相關(guan) 信息係統互聯互通。健全死因監測、腫瘤登記、心腦血管疾病監測、傷(shang) 害監測等報告製度，建立市級慢性病與(yu) 營養(yang) 監測信息網絡報告機製，逐步實現重點慢性病發病、患病、死亡和危險因素信息實時更新，定期發布相關(guan) 監測信息。

2．加強慢性病防治科研。推進慢性病致病因素、發病機製、預防幹預、診療康複、醫療器械、新型疫苗和藥物等研究，重點突破精準醫療、“互聯網+”健康醫療、大數據等應用的關(guan) 鍵技術。總結推廣應用慢性病中醫健康幹預方案。遴選成熟有效的慢性病預防、診療、康複保健適宜技術，加快成果轉化和應用推廣。

（九）統籌社會(hui) 資源，創新驅動健康服務業(ye) 發展。

1．動員社會(hui) 力量開展防治服務。鼓勵、引導、支持社會(hui) 力量舉(ju) 辦的醫療、體(ti) 檢、養(yang) 老機構以及基金會(hui) 等公益慈善組織、商業(ye) 保險機構、行業(ye) 協會(hui) 學會(hui) 、互聯網企業(ye) 等參與(yu) 所在區域醫療服務、健康管理與(yu) 促進、健康保險以及相關(guan) 慢性病防治服務，創新服務模式，促進覆蓋全生命周期、內(nei) 涵豐(feng) 富、結構合理的健康服務業(ye) 體(ti) 係發展。建立多元化資金籌措機製，拓寬慢性病防治公益事業(ye) 投融資渠道，鼓勵社會(hui) 資本投向慢性病防治服務和社區康複等領域。

2．促進醫養(yang) 融合發展。促進慢性病全程防治管理服務與(yu) 居家、社區、機構養(yang) 老緊密結合。深入養(yang) 老機構、社區和居民家庭開展老年保健、老年慢性病防治和康複護理，維護和促進老年人功能健康。支持有條件的養(yang) 老機構設置醫療機構，有條件的二級以上醫院設置老年病科，增加老年病床數量，為(wei) 老年人就醫提供優(you) 先便利服務。加快推進麵向養(yang) 老機構的遠程醫療服務試點。鼓勵基層醫療衛生機構與(yu) 老年人家庭建立簽約服務關(guan) 係，開展上門診視、健康查體(ti) 、健康管理、養(yang) 生保健等服務。

3．推動互聯網創新成果應用。促進互聯網與(yu) 健康產(chan) 業(ye) 融合，發展智慧健康產(chan) 業(ye) ，探索慢性病健康管理服務新模式。推動移動互聯網、雲(yun) 計算、大數據、物聯網與(yu) 健康相關(guan) 產(chan) 業(ye) 的深度融合，充分利用信息技術豐(feng) 富慢性病防治手段和工作內(nei) 容，推進預約診療、在線隨訪、疾病管理、健康管理等網絡服務應用，提供多元、公平、高效、優(you) 質、便捷的醫療衛生服務。

三、保障措施和督導評估

（一）加強組織領導。各鎮區各部門要落實領導責任、保障責任、管理責任和監督責任，將慢性病防治作為(wei) 一項重要民生工程列入議事日程，確定工作目標，建立問責製度。製定本轄區、本部門慢性病防治計劃及實施方案，建立完善慢性病防治協調機製，定期研究解決(jue) 慢性病防治工作中的重大問題，出台並完善慢性病防治相關(guan) 支持性政策及措施。

（二）落實部門職責。市直各相關(guan) 部門要將慢性病防治作為(wei) “健康中山”建設和深化醫藥衛生體(ti) 製改革的重點內(nei) 容，加強部門聯動，按照職責分工落實規劃重點工作任務，形成整體(ti) 合力，保證規劃重點任務的完成。衛生計生部門要組織實施慢性病防治規劃並適時進行動態調整、監督評估。發展改革部門要將慢性病防治納入經濟社會(hui) 發展規劃，加強慢性病防治設施建設。財政部門要按照本規劃要求落實有關(guan) 經費，保障規劃重點工作任務的完成。人力資源社會(hui) 保障部門、衛生計生部門要進一步完善門診相關(guan) 保障政策和支付機製，發揮醫保控費作用。宣傳(chuan) 、文化等部門要配合衛生計生部門開展慢性病防治工作公益宣傳(chuan) ，提升全民健康意識，普及健康生活技能，促進健康生活方式的養(yang) 成。教育、體(ti) 育、環境保護、農(nong) 業(ye) 、食品藥品監管、安監等部門要認真履行職責，協調推進慢性病防治工作。

（三）加強社區衛生服務機構人才培養(yang) 。製定有利於(yu) 社區衛生服務機構人才培養(yang) 使用的政策措施，加強有針對性的繼續醫學教育，製定相關(guan) 技術規範與(yu) 診療路徑，加大對全科醫師、公共衛生醫師、臨(lin) 床專(zhuan) 業(ye) 醫師等慢性病防治人才培訓力度，做好慢性病防治複合型、實用性人才培養(yang) 。落實專(zhuan) 業(ye) 技術職稱評定製度，促進社區衛生服務機構人才成長發展和合理流動。

（四）嚴(yan) 格督查考評。市鎮兩(liang) 級衛生計生部門要製定規劃實施分工方案，相關(guan) 部門要各負其責，定期交流信息，掌握工作進展，督促各項工作落到實處。組織開展規劃實施進度和效果評價(jia) ，及時發現實施中的問題，並研究解決(jue) 對策，將規劃重點任務落實情況作為(wei) 政府督查督辦重要事項。2020年，市衛生計生局會(hui) 同相關(guan) 部門對各級實施規劃情況進行中期考核，督促規劃順利實施；2025年，組織規劃實施終期效果評估。