廣西新醫保政策7月起施行 十二大亮點值得關注

     近日，廣西人社廳下發《廣西城鄉(xiang) 居民基本醫療保險暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），對整合城鄉(xiang) 居民基本醫療保險後的參保範圍、參保登記、繳費辦法、醫療待遇、費用結算方式等有關(guan) 政策進行統一明確。

    亮點一：參保範圍覆蓋更多人群

    整合城鄉(xiang) 居民基本醫療保險製度後，原有的職工基本醫療保險製度、城鎮居民基本醫療保險製度、新型農(nong) 村合作醫療從(cong) 三項醫療保障製度變為(wei) 兩(liang) 項製度，因此，《辦法》規定的城鄉(xiang) 居民基本醫療保險的參保範圍，是除職工基本醫療保險覆蓋範圍以外的所有城鄉(xiang) 居民，包括在校學生。參保範圍全部覆蓋廣西所有人群，基本實現人人享有基本醫療保險目標。

    亮點二：參保繳費政府有補助

    城鄉(xiang) 居民每人每年按國家和自治區規定的繳費標準繳納基本醫療保險費，同時，各級政府對參加城鄉(xiang) 居民基本醫療保險的個(ge) 人實行普惠性補助政策。2016年廣西城鎮居民參加基本醫療保險人均繳費540元，其中個(ge) 人繳費120元，各級政府補助420元。2017年廣西城鄉(xiang) 居民參加基本醫療保險個(ge) 人繳費150元。

    《辦法》第十二條第四款規定，城鄉(xiang) 居民的困難、特殊人群（包括低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人、五保戶、建檔立卡的貧困人口、農(nong) 村落實計劃生育政策的獨生子女戶和雙女結紮戶的父母及其子女、邊境0-20公裏城鄉(xiang) 居民等）參保所需個(ge) 人繳費的部分，由各級政府按規定給予補助。

    亮點三：繳費時間兼顧外出務工群體(ti)

    《辦法》第十七條明確“城鄉(xiang) 居民應當在每年的9月1日至12月31日繳納新年度基本醫療保險費”。針對許多外出務工的農(nong) 民群體(ti) 在春節前集中返鄉(xiang) 的特殊情況，《辦法》規定“部分城鄉(xiang) 居民按時繳費有困難的，可以延遲至新年度的2月底，足額繳費後享受新年度的基本醫療保險待遇。”方便了這類群體(ti) 參保繳費。

    為(wei) 防範投機參保、有病才參保情況的發生，《辦法》第十七條第三款規定“中斷參保繳費。中斷繳費1年以上續保的人員，從(cong) 足額繳納當年基本醫療保險費後，從(cong) 第3個(ge) 月1日起開始享受新發生的基本醫療保險待遇。”第四款規定“城鄉(xiang) 居民逾期繳費的，足額繳納當年基本醫療保險費後，從(cong) 次月1日起開始享受新發生的基本醫療保險待遇。”

    亮點四：基金支付範圍有擴大

    根據“種類基本齊全、結構總體(ti) 合理”的要求,通過整合《廣西壯族自治區基本醫療保險、工傷(shang) 保險和生育保險藥品目錄》和原廣西新型農(nong) 村合作醫療用藥目錄，增補了藥品目錄。原城鎮居民醫保醫療服務項目比新農(nong) 合多且寬，按照“目錄就寬不就窄”的原則，《辦法》第二十二條規定城鄉(xiang) 居民基本醫療保險支付範圍按照《廣西壯族自治區基本醫療保險、工傷(shang) 保險和生育保險藥品目錄》、《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷(shang) 保險醫療服務項目》統一執行，超出目錄範圍不予支付。整合後的門診特殊慢性病種類也比以往兩(liang) 種製度有所增加。

    亮點五：建立門診醫療統籌不建立家庭賬戶或個(ge) 人賬戶

    《辦法》第八章對建立門診醫療統籌進行了具體(ti) 規定，參保人員應當選擇一家一級及以下醫療機構作為(wei) 定點門診醫療服務機構，參保人員在本人非選定門診定點醫療機構就醫發生的醫療費用不予統籌支付。明確“門診醫療統籌不建立家庭賬戶或個(ge) 人賬戶”。原新農(nong) 合參保人員的家庭賬戶有結餘(yu) 的，可以繼續使用，可用於(yu) 支付符合基本醫療保險支付範圍的門診醫療統籌、門診特殊慢性病、住院治療應由個(ge) 人自付的醫療費，家庭賬戶基金用完為(wei) 止。

    亮點六：醫藥費報銷比例差異體(ti) 現分級診療製度

    除了定點醫療製度，為(wei) 引導參保人員到基層醫療機構住院治療，降低醫療成本，劃分了在不同等級定點醫療機構報銷的比例。門診特殊慢性病基本醫療保險醫療費在一級及以下等級的定點醫療機構報銷，基金支付85%，個(ge) 人負擔15%，在二級、市三級和自治區三級定點醫療機構醫療報銷比例分別為(wei) 70%、55%、50%。住院治療基本醫療保險醫療費在一級及以下等級的定點醫療機構報銷，基金支付90%，個(ge) 人負擔10%，在二級、市三級和自治區三級定點醫療機構醫療報銷比例分別為(wei) 75%、60%、55%。

    亮點七：家庭病床管理進一步規範

    針對目前各地建立家庭病床政策不統一的情況，這次整合城鄉(xiang) 醫保製度，統一製定了家庭病床管理製度，為(wei) 地方提供依據，以方便經辦操作；也意味著所有城鄉(xiang) 居民，符合條件按規定建立家庭病床的參保人員，在家中治病也可以享受醫保待遇。《辦法》第二十七條規定“一次建床周期不超過90天，一個(ge) 參保年度內(nei) ，原則上最多建床3次，每一結算年度累計不超過180天”。

    亮點八：生育醫療待遇將比原來大幅度提高

    《辦法》第二十九條明確“保人員符合國家、自治區計劃生育政策規定，在門診發生相關(guan) 生育的醫療費按門診醫療統籌規定支付；在住院發生生育、產(chan) 科並發症等的醫療費按住院規定比例報銷”,相比以往生育醫療待遇實行定額報銷額度將有大幅提高。

    亮點九：意外傷(shang) 害醫療費可由基本醫療保險基金先行支付

    對於(yu) 意外傷(shang) 害醫療費用，《辦法》第三十條明確“在校學生在本學校校園內(nei) 或學校組織的活動中以及上下學途中發生意外傷(shang) 害事故的，年度內(nei) 發生符合規定的門診醫療費5000元以下（含5000元），由基金支付80%；需住院治療的，按住院規定比例支付”。“參保人員意外傷(shang) 害發生的醫療費，依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。”

    亮點十：急診留觀報銷比例按住院規定執行

    為(wei) 了解決(jue) 部分參保人員因病在門診搶救產(chan) 生高額醫療費增加個(ge) 人負擔問題，在《辦法》第二十六條明確規定“參保人員因病在三、二、一級定點醫療機構急診留觀、不轉入住院治療發生符合基本醫療保險支付範圍的醫療費用，每次基金起付標準分別為(wei) 300元、200元、100元，從(cong) 符合基金支付總額中扣除；其餘(yu) 符合規定的醫療費用，報銷比例按住院規定執行。”

    亮點十一：統籌基金最高支付限額為(wei) 城鎮居民人均收入的6倍

    按照“待遇按就高不就低”的原則，《辦法》第二十七條第六款規定“參保人員在參保年度內(nei) ，基金最高支付限額為(wei) 每年1月1日前統計部門最新公布的上年度廣西城鎮居民人均可支配收入的6倍”。按2015年廣西城鎮居民人均可支配收入26416元，農(nong) 民人均純收入9467元計算，城鄉(xiang) 醫保統籌基金最高支付限額，比原來新農(nong) 合最高支付限額為(wei) 農(nong) 民人均純收入6倍高出許多。

 為(wei) 了使醫療保障覆蓋到更多的群體(ti) ，特別是要逐步消除因病致貧的現象，《辦法》中延續了新農(nong) 合實施的特殊政策，如對建檔立卡的貧困人口參保人員治療門診特殊慢性病、住院醫療費在基金報銷比例的基礎上提高5％。還為(wei) 經基本醫療保險報銷後，仍難以解決(jue) 高額醫療費用的城鄉(xiang) 困難參保人群提供更多保障渠道，《辦法》第三十一條明確了基本醫療保險與(yu) 大病醫療保險、醫療救助和扶貧政策相銜接的有關(guan) 規定，建立起多層次的醫療保障體(ti) 係。

    《廣西城鄉(xiang) 居民基本醫療保險暫行辦法》將於(yu) 2017年7月1日起正式施行，原各地城鎮居民基本醫療保險和新型農(nong) 村合作醫療相關(guan) 文件同時廢止。在正式施行之前，各級社保部門和醫療機構將會(hui) 根據暫行辦法做好各項準備工作。