為(wei) 加強定點醫藥機構相關(guan) 人員支付資格管理，規範醫療服務行為(wei) ，確保醫保基金合理使用，保障參保人合法權益，根據《國家醫療保障局 國家衛生健康委 國家藥監局關(guan) 於(yu) 建立定點醫藥機構相關(guan) 人員支付資格管理製度的指導意見》（醫保發〔2024〕23號）《國家醫療保障局辦公室關(guan) 於(yu) 印發〈醫療保障定點醫藥機構相關(guan) 人員支付資格管理經辦規程（試行）的通知〉》（醫保辦發〔2024〕34號），省醫保局會(hui) 同省衛生健康委、省藥監局聯合製定了遼寧省定點醫藥機構相關(guan) 人員支付資格管理實施細則（試行）。
一、出台背景
《國務院辦公廳關(guan) 於(yu) 推進醫療保障基金監管製度體(ti) 係改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）要求“完善醫保對醫療服務行為(wei) 的監控機製，將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員”。《國務院辦公廳關(guan) 於(yu) 加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（國辦發〔2023〕17號）要求，“對相關(guan) 責任人員，可按照醫保協議中止醫保支付資格”。2024年8月，國家醫療保障局、衛生健康委、藥監局聯合印發了《關(guan) 於(yu) 建立定點醫藥機構相關(guan) 人員支付資格管理製度的指導意見》，文件明確了管理對象，國家以及省、市醫保部門和衛生健康、藥監部門的工作責任，管理流程，申訴渠道以及監管措施，製定了登記備案要求以及記分規則。
省醫保局會(hui) 同省衛生健康委、省藥監局結合國家支付資格管理經辦規程，對記分規則、修複機製、以及時限進一步細化明確，製定了遼寧省定點醫藥機構相關(guan) 人員支付資格管理實施細則（試行）。
二、主要內(nei) 容
《遼寧省定點醫藥機構相關(guan) 人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》共分為(wei) 總則、協議管理、登記備案、記分規則、記分結果應用、修複機製、異議申訴和附則8章35條。
第一章總則，共7條。主要明確了製定依據、醫保相關(guan) 人員支付資格主體(ti) 分類及責任，醫療保障、衛生健康、藥品監督、定點醫藥機構等部門職責。
第二章協議管理，共3條。明確了醫療保障經辦機構與(yu) 定點醫藥機構簽訂醫療保障服務協議主要內(nei) 容，包括：記分管理、信息化建設、登記備案、審核結算、登記備案、服務承諾、狀態維護、醫保費用申報等。
第三章登記備案，共7條。主要明確了定點醫藥機構登記備案信息業(ye) 務編碼維護、登記備案狀態、登記備案人員等具體(ti) 流程及時限。
第四章記分規則，共6條。主要明確了醫療保障部門職責、醫保相關(guan) 人員責任程度認定、醫保相關(guan) 人員記分依據等內(nei) 容。
醫療保障部門全麵綜合考慮有關(guan) 因素，對涉及醫保基金金額較高、性質較惡劣的相關(guan) 責任人員進行責任認定記分。記分以行政處罰、協議處理作出時為(wei) 記分時點，相關(guan) 責任人員根據責任認定為(wei) 一般責任人、重要責任人和主要責任人，對應記分檔次從(cong) 低到高記分。按照負麵情形分4檔，最高為(wei) 12分。根據行為(wei) 性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的程度，分別計1-3分、4-6分、7-9分、10-12分。
第五章記分結果應用，共5條。主要明確了針對醫保相關(guan) 人員記分情況采取的懲戒方式，以及經辦機構、定點醫藥機構相應處理措施。
醫保經辦機構依據記分情況，應對醫保相關(guan) 人員采取以下措施：一個(ge) 自然年度內(nei) 記分累計達到3-5分的，由定點醫藥機構進行談話提醒；累計達到6-8分的，由經辦機構對責任人員進行談話提醒，組織學習(xi) ；達到9-11分的暫停支付資格1-3個(ge) 月，一次性記滿9-11分的暫停支付資格3-6個(ge) 月；累計達到12分的，終止支付資格終止之日起1年內(nei) 不得再次登記備案，一次性記滿12分的終止支付資格，終止之日起3年內(nei) 不得再次登記備案。
第六章修複機製，共3條。主要明確了醫保相關(guan) 人員記分修複恢複相關(guan) 情形、修複恢複申請材料、不予修複恢複情形、修複恢複申請核實以及時限等內(nei) 容。
醫保相關(guan) 人員積極整改違法違規行為(wei) 、消除不良社會(hui) 影響後，符合規定條件的，可以按照規定程序向經辦機構提出申請，開展記分修複。一次性記滿12分的，不予修複。修複途徑包括線上線下學習(xi) 培訓、參與(yu) 醫保政策宣傳(chuan) 活動以及參與(yu) 醫保基金使用監督檢查等。
第七章異議申訴，共2條。醫保相關(guan) 人員陳述申辯權益、異議申請程序以及時限等內(nei) 容。
定點醫藥機構或相關(guan) 責任人員對責任認定或作出的記分、登記備案狀態等存在異議的，可以向經辦機構提出書(shu) 麵申訴及證明材料。
第八章附則，共2條。主要明確了實施日期等。