國家衛生計生委辦公廳關(guan) 於(yu) 實施有關(guan) 病種臨(lin) 床路徑的通知
國衛辦醫函〔2017〕537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產(chan) 建設兵團衛生局：
為(wei) 進一步推進深化醫藥衛生體(ti) 製改革，規範診療行為(wei) ，保障醫療質量與(yu) 安全，我委持續推進臨(lin) 床路徑管理工作，委托中華醫學會(hui) 組織專(zhuan) 家製（修）訂了23個(ge) 專(zhuan) 業(ye) 202個(ge) 病種的臨(lin) 床路徑。上述臨(lin) 床路徑已在中華醫學會(hui) 網站（網址https://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發布，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫院適用版）
一、腰椎骨折臨(lin) 床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為(wei) 腰椎骨折（ICD-10: 腰椎骨折:S32.0、陳舊性腰椎骨折：T91.105）
行椎管減壓或加用內(nei) 固定、植骨融合（ICD-9-CM-3：81.04-81.08）
或者球囊擴張、骨水泥注入（ICD-9-CM-3：81.66002）。
（二）診斷依據。
根據《臨(lin) 床診療常規-骨科學分冊(ce) 》（中華醫學會(hui) 編著，人民衛生出版社）。
1.病史：主要症狀包括外傷(shang) 史、腰背痛、可能伴馬尾神經症狀。
2.體(ti) 征：可出現下肢感覺、運動、反射改變；腰部叩痛。
3.輔助檢查：影像學檢查有相應節段的骨折、椎體(ti) 高度降低、椎管內(nei) 侵入、神經壓迫的表現。
（三）選擇治療方案的依據。
根據《臨(lin) 床診療常規-骨科學分冊(ce) 》（中華醫學會(hui) 編著，人民衛生出版社）。
1.腰椎骨折診斷明確。
2.手術治療指征：椎體(ti) 高度丟(diu) 失超過1/2、爆裂型骨折、腰椎骨折脫位。
3.無手術禁忌證。
4.手術治療：手術方案主要為(wei) 椎管減壓，根據情況可加用內(nei) 固定、植骨融合。
（1）椎管減壓包括有限減壓及全椎板切除減壓；
（四）標準住院日為(wei) ≤12天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合腰椎骨折編碼。
2.當患者合並其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨(lin) 床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）術前準備（術前評估）≤4天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、血型（ABO血型+Rh因子）、尿常規；
（2）凝血功能檢查、肝功能、腎功能、電解質檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；
（3）胸部X線平片、心電圖；
（4）影像學檢查：腰椎正側(ce) 位；腰椎CT和/或MRI檢查。
2.根據患者病情可選擇的檢查項目：心肺功能檢查、雙下肢血管彩色超聲等。
（七）預防性抗菌藥物選擇與(yu) 使用時機。
1.按照《抗菌藥物臨(lin) 床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，並根據患者的病情決(jue) 定抗菌藥物的選擇與(yu) 使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲鬆。
2.術前30分鍾預防性用抗菌藥物；手術超過3小時加用1次抗菌藥物。
（八）手術日為(wei) 入院第≤5天。
1.麻醉方式：氣管內(nei) 插管全身麻醉或椎管內(nei) 麻醉。
2.手術方式：後路腰椎管減壓，根據情況選用內(nei) 固定植骨融合。
3.手術內(nei) 植物：椎弓根螺釘、鈦棒、椎間融合器、自體(ti) 骨、同種異體(ti) 骨、人工骨、骨水泥。
4.術中用藥：麻醉用藥、抗菌藥、激素（甲強龍、地塞米鬆），必要時使用止血藥。
5.根據畸形情況決(jue) 定是否使用術中脊髓功能監測。
6.輸血：視術中具體(ti) 情況而定。
（九）術後住院恢複≤7天。
1.必須複查的項目：血常規、腰椎正側(ce) 位片。
2.必要時複查的項目：CT或MRI、肝腎功能、電解質。
3.術後用藥：
（1）抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨(lin) 床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，並根據患者的病情決(jue) 定抗菌藥物的選擇與(yu) 使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲鬆；
（2）術後抗凝: 參考《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞症預防指南》，對於(yu) 高齡（年齡＞60歲）患者可考慮術後12-24小時後給予抗凝治療；
（3）術後鎮痛：參照《骨科常見疼痛的處理專(zhuan) 家建議》（《中華骨科雜誌》.2008年1月.28卷.1期）；
（4）術後必要時使用激素：地塞米鬆、甲強龍等；
（5）根據病人具體(ti) 情況選擇使用預防並發症的藥物。
4.必要時製作術後支具。
（十）出院標準。
1.切口：愈合好，無感染征象，或可在門診處理的未完全愈合切口。
2.沒有需要住院處理的並發症和合並症。
（十一）變異及原因分析。
1.合並症：本病多為(wei) 外傷(shang) 所致，可能合並其他部位損傷(shang) ，導致術前檢查和準備時間延長。
2.並發症：本病術後可能出現心、肺、腦並發症，以及新發神經係統症狀，導致術後治療時間延長。
3.內(nei) 植物選擇：根據矯形方法選用不同內(nei) 植物。
4.植骨融合選擇：根據術中情況選用不同植骨材料及方法。
二、腰椎骨折臨(lin) 床路徑表單
適用對象：第一診斷為(wei) 腰椎骨折
行椎管減壓或加用內(nei) 固定、植骨融合（ICD-9-CM-3：81.04-81.08）
患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 ≤12天
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時間
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住院第1天
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住院第2天
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住院第3-5天（術前日）
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主
要
診
療
工
作
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□ 詢問病史及體(ti) 格檢查
□ 醫師查房
□ 初步的診斷和治療方案
□ 完成住院誌、首次病程、上級醫師查房等病曆書(shu) 寫(xie)
□ 開檢查檢驗單
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□ 上級醫師查房與(yu) 術前評估
□ 確定診斷和手術方案
□ 完成上級醫師查房記錄
□ 實施所有需要檢查的項目
□ 收集檢查檢驗結果並評估病情
□ 請相關(guan) 科室會(hui) 診
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□ 上級醫師查房，術前評估和決(jue) 定手術方案
□ 完成上級醫師查房記錄等
□ 向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項並簽署手術知情同意書(shu) 、輸血同意書(shu) 、委托書(shu) （患者本人不能簽字時）、自費用品協議書(shu)
□ 麻醉醫師查房並與(yu) 患者及/或家屬交待麻醉注意事項並簽署麻醉知情同意書(shu)
□ 完成各項術前準備
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重
點
醫
囑
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長期醫囑：
□ 骨科護理常規
□ 二級護理
□ 飲食
□ 患者既往內(nei) 科基礎疾病用藥
臨(lin) 時醫囑：
□ 血常規、血型、尿常規
□ 凝血功能
□ 電解質、肝腎功能
□ 傳(chuan) 染性疾病篩查
□ 胸部X線平片、心電圖
□ 臥位腰椎正側(ce) 位、斜位，腰椎CT檢查
□ 根據病情：下肢血管超聲、血氣分析
□ 必要時行腰椎MRI、肺功能、超聲心動圖
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長期醫囑：
□ 骨科護理常規
□ 二級護理
□ 飲食
□ 患者既往內(nei) 科基礎疾病用藥
臨(lin) 時醫囑：
□ 根據會(hui) 診科室要求安排檢查檢驗
□ 神經營養(yang) 治療，對症治療
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長期醫囑：同前
臨(lin) 時醫囑：
□ 術前醫囑
□ 明日在全麻或椎管內(nei) 麻醉下行腰椎管減壓、內(nei) 固定、植骨融合
□ 術前禁食水
□ 術前用抗菌藥物皮試
□ 手術抗菌藥物帶藥
□ 一次性導尿包術中用
□ 術區備皮
□ 藥物灌腸
□ 配血
□ 其他特殊醫囑
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主要
護理
工作
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□ 入院介紹（病房環境、設施等）
□ 入院護理評估
□ 觀察心肺功能、勞動耐力
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□ 觀察患者病情變化
□ 防止皮膚壓瘡護理
□ 心理和生活護理
□ 指導呼吸功能鍛煉
□ 指導臥床下肢功能鍛煉
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□ 做好備皮等術前準備
□ 提醒患者術前禁食水
□ 術前心理護理
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病情
變異
記錄
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□無 □有，原因：
1.
2.
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□無 □有，原因：
1.
2.
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□無 □有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫師
簽名
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時間
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住院第2-5天
（手術日）
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住院第6天
（術後第1日）
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住院第7天
（術後第2日）
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主
要
診
療
工
作
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□ 手術
□ 向患者及/或家屬交代手術過程概況及術後注意事項
□ 術者完成手術記錄
□ 完成術後病程
□ 上級醫師查房
□ 麻醉醫師查房
□ 觀察有無術後並發症並做相應處理，觀察下肢運動、感覺
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□ 上級醫師查房
□ 完成常規病程記錄
□ 觀察傷(shang) 口、引流量、體(ti) 溫、生命體(ti) 征情況等並作出相應處理
□ 觀察下肢運動、感覺
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□ 上級醫師查房
□ 完成病程記錄
□ 根據情況可拔除引流管，傷(shang) 口換藥
□ 指導患者功能鍛煉
□ 指導患者坐起（根據病情）
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重
點
醫
囑
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長期醫囑：
□ 骨科術後護理常規
□ 一級護理
□ 飲食
□ 軸向翻身
□ 留置引流管並記引流量
□ 抗菌藥物
□ 其他特殊醫囑
□ 必要時術後激素預防脊髓水腫
臨(lin) 時醫囑：
□ 今日在全麻下行腰椎管減壓、內(nei) 固定、植骨融合
□ 心電監護、吸氧（根據病情需要）
□ 補液
□ 胃粘膜保護劑（酌情）
□ 止吐、止痛等對症處理（酌情）
□ 急查血常規
□ 輸血（根據病情需要）
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長期醫囑：
□ 骨科術後護理常規
□ 一級護理
□ 飲食
□ 軸向翻身
□ 留置引流管並記引流量
□ 抗菌藥物
□ 其他特殊醫囑
□ 必要時術後激素預防脊髓水腫
□ 必要時神經營養(yang) 藥物
臨(lin) 時醫囑：
□ 複查血常規
□ 輸血及/或補晶體(ti) 、膠體(ti) 液（根據病情需要）
□ 鎮痛等對症處理（酌情）
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長期醫囑：
□ 骨科術後護理常規
□ 一級護理
□ 飲食
□ 軸向翻身
□ 抗菌藥物
□ 其他特殊醫囑
□ 必要時術後激素預防脊髓水腫
□ 必要時神經營養(yang) 藥物
臨(lin) 時醫囑：
□ 複查血常規（必要時）
□ 輸血及或補晶體(ti) 、膠體(ti) 液（必要時）
□ 換藥，拔引流管
□ 拔尿管（根據病情）
□ 止痛等對症處理（酌情）
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主要
護理
工作
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□ 觀察患者病情變化並及時報告醫師
□ 術後心理與(yu) 生活護理
□ 指導術後患者功能鍛煉
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□ 觀察患者病情並做好引流量等相關(guan) 記錄
□ 術後心理與(yu) 生活護理
□ 指導術後患者功能鍛煉
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□ 觀察患者病情變化
□ 術後心理與(yu) 生活護理
□ 指導術後患者功能鍛煉
□ 指導正確的翻身及坐起方法
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病情
變異
記錄
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□無 □有，原因：
1.
2.
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□無 □有，原因：
1.
2.
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□無 □有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫師
簽名
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時間
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住院第8天
（術後第3日）
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住院第9天
（術後第4日）
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住院第10-12天
（術後第5-7日）
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主
要
診
療
工
作
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□ 上級醫師查房
□ 住院醫師完成病程記錄
□ 傷(shang) 口換藥（必要時）
□ 指導患者功能鍛煉
□ 複查術後腰椎正側(ce) 位（根據患者情況）
□ 定做術後支具（必要時）
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□ 上級醫師查房
□ 住院醫師完成病程記錄
□ 傷(shang) 口換藥（必要時）
□ 指導患者功能鍛煉
□ 指導正確使用支具
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□ 上級醫師查房，進行手術及傷(shang) 口評估，確定有無手術並發症和切口愈合不良情況，確定畸形矯正情況，明確是否出院
□ 完成出院誌、病案首頁、出院診斷證明書(shu) 等病曆
□ 向患者交代出院後的康複鍛煉及注意事項，如複診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等
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重
點
醫
囑
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長期醫囑：
□ 骨科術後護理常規
□ 二級護理
□ 飲食
□ 抗菌藥物：如體(ti) 溫正常，傷(shang) 口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療
□ 其他特殊醫囑
□ 必要時神經營養(yang) 藥物
臨(lin) 時醫囑：
□ 複查血尿常規、生化（必要時）
□ 補液（必要時）
□ 換藥（必要時）
□ 止痛等對症處理（酌情）
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長期醫囑：
□ 骨科術後護理常規
□ 二級護理
□ 飲食
□ 抗菌藥物：如體(ti) 溫正常，傷(shang) 口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療
□ 其他特殊醫囑
□ 必要時神經營養(yang) 藥物
臨(lin) 時醫囑：
□ 複查血尿常規、生化（必要時）
□ 補液（必要時）
□ 換藥（必要時）
□ 止痛等對症處理（酌情）
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出院醫囑：
□ 出院帶藥
□ 日後拆線換藥（根據傷(shang) 口愈合情況，預約傷(shang) 口換藥及必要時拆線時間）
□ 3個(ge) 月後門診複查
□ 不適隨診
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主要
護理
工作
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□ 觀察患者病情變化
□ 術後心理與(yu) 生活護理
□ 指導患者功能鍛煉
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□ 觀察患者病情變化
□ 指導患者功能鍛煉
□ 術後心理和生活護理
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□ 指導患者辦理出院手續
□ 出院宣教
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病情
變異
記錄
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□無 □有，原因：
1.
2.
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□無 □有，原因：
1.
2.
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□無 □有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫師
簽名
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