一、出台背景

    為(wei) 貫徹落實黨(dang) 的二十屆三中全會(hui) 精神，進一步加強醫保基金監管，國家醫保局、國家衛生健康委和國家藥監局印發了《關(guan) 於(yu) 建立定點醫藥機構相關(guan) 人員醫保支付資格管理製度的指導意見》（簡稱《指導意見》），就統籌推進並規範定點醫藥機構相關(guan) 人員醫保支付資格管理工作提出指導性意見，將醫保監管對象將從(cong) 機構向相關(guan) 人員延伸，對定點醫藥機構相關(guan) 人員實行“駕照式記分”管理。省醫保局、省衛生健康委、省藥品監管局為(wei) 落實《指導意見》，製定了《吉林省醫療保障定點醫藥機構相關(guan) 人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》。

    二、政策依據

    依據《中華人民共和國醫師法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫保局令第2號）、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫保局令第3號）等法律法規和《國家醫保局 國家衛生健康委 國家藥監局關(guan) 於(yu) 建立定點醫藥機構相關(guan) 人員醫保支付資格管理製度的指導意見》的相關(guan) 條款。

    三、政策的主要內(nei) 容

    《吉林省醫療保障定點醫藥機構相關(guan) 人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》共8章54條。

    第一章總則（1-7條），主要為(wei) 製定依據、適用原則、範圍及責任分工，明確了醫療保障、衛生健康、藥品監管行政部門、醫保經辦機構、定點醫藥機構各方責任。

    第二章資格獲取與(yu) 承諾（8-11條），明確了醫保定點醫藥機構相關(guan) 人員獲取醫保支付資格的方式，作出服務承諾的形式，以及經辦機構對相關(guan) 人員記分的條件。

    第三章登記備案（12-19條），明確了經辦機構、定點醫藥機構做好登記備案的工作要求，登記備案的內(nei) 容，登記備案狀態（正常、暫停、終止）及調整要求。強調了登記備案暫停或終止狀態與(yu) 開展執業(ye) 活動的關(guan) 係，具備醫保支付資格的必要條件，離崗人員的動態維護時限。

    第四章記分規則（20-37條），明確了醫保部門對相關(guan) 人員責任作出認定的要求，根據具體(ti) 違法違規行為(wei) 責任輕重程度確定一般責任者、重要責任者、主要責任者及遵循原則。明確了對相關(guan) 人員結合輕重程度記1-3分、4-6分、7-9分、10-12四個(ge) 檔次的具體(ti) 情形。對因欺詐騙保等行為(wei) 構成犯罪，受到人民法院依法判決(jue) 並生效的一次記12分。明確了從(cong) 輕、從(cong) 重記分的情節。對記分管理作出具體(ti) 要求，記分載入“一醫一檔”數據庫，全國可查。明確了醫保經辦機構依據記分情況應對相關(guan) 人員采取的措施和應當出具的文書(shu) ，以及定點醫藥機構在醫保信息平台維護及公開的工作要求。

    第五章修複恢複（38-42條），明確了因違規被暫停或終止醫保支付資格的人員修複恢複的條件、程序及經辦機構辦理時限、信息報送製度，一次記滿12分的，不予修複。提供了通過線上線下培訓學習(xi) 考試、現場參與(yu) 醫保政策宣傳(chuan) 活動、實名舉(ju) 報違法違規使用醫保基金行為(wei) 、參與(yu) 飛行檢查、參與(yu) 醫保基金使用領域專(zhuan) 家論證、發表醫保基金使用領域正能量文章等修複途徑。

    第六章異議申訴（43-46條），明確了相關(guan) 人員對記分或資格狀態存在異議時的救濟渠道及工作程序。

    第七章審核結算（47-50條），督促定點醫藥機構加強定點醫藥機構醫保結算費用審核管理，要求經辦機構加強醫保基金審核結算，對不符合規定的費用不予支付。

    第八章附則（51-54條），要求定點醫藥機構、醫保經辦機構加強信息化管理和製度化建設，強化全過程管理，並明確了施行時間。