【吉林】關於印發《吉林市城鎮居民基本醫療保險門診統籌試行辦法》的通知

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關於印發《吉林市城鎮居民基本醫療保險門診統籌試行辦法》的通知

發布時間：2018/03/02 信息來源：

市社會(hui) 醫療保險管理局，市人力資源和社會(hui) 保障信息中心，各縣（市）區人力資源和社會(hui) 保障局、衛生局、財政局，高新區人事勞動和社會(hui) 保障局，經開區勞動就業(ye) 管理局：

現將《吉林市城鎮居民基本醫療保險門診統籌試行辦法》印發給你們(men) ，請遵照執行。

市人力資源和社會(hui) 保障局市衛生局市財政局

2013年6月24日

吉林市城鎮居民基本醫療

保險門診統籌試行辦法

根據《吉林省人民政府辦公廳轉發省人力資源和社會(hui) 保障廳等部門關(guan) 於(yu) 建立城鎮居民基本醫療保險社區門診統籌試點意見的通知》（吉政辦發[2009]80號）、省人力資源和社會(hui) 保障廳《關(guan) 於(yu) 全麵開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌的通知》（吉人社辦字[2011]204號）精神，為(wei) 切實減輕參保居民的門診醫療費負擔，提高醫療保障水平，決(jue) 定在全市開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌工作。結合我市實際，製定試行辦法如下：

一、適用範圍和門診統籌病種

本辦法適用於(yu) 全市參加城鎮居民基本醫療保險的參保人員（包括學生、兒(er) 童）。

將以下14個(ge) 病種納入居民醫保門診統籌支付範圍：

（一）社區衛生服務機構（鄉(xiang) 鎮衛生院）門診治療慢性疾病病種。

1.糖尿病；2.冠心病；3.風濕性心髒病；4.肺心病；5.類風濕性關(guan) 節炎；6.腦血管疾病。

（二）專(zhuan) 科定點醫療機構門診治療慢性疾病病種。

1.精神病（分裂症、強迫症及情感性精神病須為(wei) 原發性）；2.肺結核；3.慢性病毒性肝炎。

（三）門診治療特殊疾病病種。

1.丙型肝炎（抗病毒治療）；2.血友病。

（四）門診治療重大疾病病種。

1.惡性腫瘤（放、化療）；2.尿毒症（透析治療）；3.器官移植（限肝、腎、骨髓、心髒移植）後抗排異治療。

二、門診統籌資金

門診統籌基金主要用於(yu) 保障參保居民門診慢性疾病和專(zhuan) 科疾病的基本醫療保險支出。即由居民繳費中按每人每年80元標準提取（包括未成年人），建立門診統籌基金。

三、居民門診統籌醫療費最高支付限額

（一）門診慢性疾病、專(zhuan) 科疾病年度醫療費限額。

1.糖尿病：4000元；

2.肺心病：2500元；

3.冠心病：2500元；

4.風濕性心髒病：2000元；

5.類風濕性關(guan) 節炎：2000元；

6.腦血管疾病：3500元；

7.精神病：4000元；

8.肺結核：4000元；

9.慢性病毒性肝炎：4000元。

三種（含）以下慢性疾病年度內(nei) 醫療費最高支付限額為(wei) 4000元，四種（含）以上慢性疾病年度內(nei) 醫療費最高支付限額為(wei) 5000元。

（二）特殊疾病門診醫療費最高支付限額。

對於(yu) 丙型肝炎門診抗病毒治療的參保居民，統籌基金支付期限為(wei) 48周。支付期限內(nei) 醫療費支付標準為(wei) 每人每月3000元。

年度內(nei) 血友病門診治療醫療費的最高支付限額為(wei) 8000元。

（三）重大疾病門診醫療費最高支付限額。

成年人為(wei) 每人每年6.5萬(wan) 元，學生兒(er) 童為(wei) 每人每年8萬(wan) 元。

慢性病門診醫療費與(yu) 本人年度內(nei) 發生的住院醫療費、規定的特殊疾病及重大疾病的門診醫療費累計計算，超出年度最高支付限額的醫療費，居民醫療保險基金不再支付。

四、居民門診統籌起付線標準，統籌基金和個(ge) 人醫療費負擔比例

居民門診年度內(nei) 統籌基金起付線標準（不分醫院等級）統一為(wei) 300元，在起付標準以上、最高支付限額以下，由統籌基金和個(ge) 人共同負擔。其中：統籌基金支付55%，個(ge) 人負擔45%。

居民門診統籌執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄和診療項目目錄，將一般診療費納入醫療保險支付範圍，按規定比例予以支付，對在非居民醫保門診統籌定點醫療機構發生的門診醫療費用統籌基金不予支付。

五、就醫管理和付費機製

居民門診統籌采取“雙簽約”的就醫及協議管理方式。根據自身門診醫療需求，一個(ge) 年度內(nei) 參保居民（含學生、兒(er) 童）選擇一家門診統籌社區衛生服務機構（鄉(xiang) 鎮衛生院、大學校醫院）或專(zhuan) 科醫院，為(wei) 本人門診統籌定點醫療機構。各級醫療保險經辦部門與(yu) 基層門診統籌定點醫療機構和專(zhuan) 科醫療機構簽訂醫療服務協議，明確經辦部門和定點醫療機構責任，保障參保居民基本醫療權益。實行按人頭付費為(wei) 主的付費方式，采取總量控製、定額包幹的管理方式。在起步試行階段可采取按項目付費方式試運行，待條件成熟後確定包幹額度，由醫保經辦部門與(yu) 定點醫療機構簽訂協議確定年度包幹標準。

建立雙向轉診的就醫管理機製。居民醫保門診治療在基層定點醫療機構或專(zhuan) 科醫療機構。一般慢性疾病確診在指定的三級醫療機構，專(zhuan) 科慢性疾病確診在指定的專(zhuan) 科醫療機構。一般慢性疾病確診後由三級醫療機構提出治療方案，慢性病患者持治療方案到所在基層定點醫療機構（社區衛生服務中心、鄉(xiang) 鎮衛生院、大學校醫院）進行慢性病治療。慢性病治療中需調整治療方案時，由基層定點醫療機構提出轉診意見到三級醫療機構，門診發生的檢查費用可列支門診統籌支出。治療方案調整後，由三級醫療機構轉回基層定點醫療機構進行門診治療。

成立居民門診統籌工作領導小組，成員為(wei) 市人社局、衛生局、財政局等有關(guan) 部門的領導和相關(guan) 部門工作人員，下設辦公室。領導小組是實行居民門診統籌的組織領導機構，主要職能是負責編製全市城鎮居民定點醫療規劃；確定居民門診統籌的定點醫療機構；確定各定點醫療機構醫療費用總額控製標準；監督各級醫療保險經辦機構與(yu) 定點醫療機構協議履行情況；匯總分析全市居民門診醫療保障和費用支出情況，及時進行政策調整；組織領導醫療保險談判，建立風險共擔機製；控製醫療服務成本，創造條件並通過積極探索招投標等形式來發揮團購優(you) 勢，降低醫療費用。

居民門診統籌的具體(ti) 經辦和服務要實行協議管理。應將門診統籌政策要求、管理措施、服務內(nei) 容和質量、費用結算方式、考核辦法、獎懲機製等細化到定點協議中，建立健全居民門診統籌診療服務規範和考核指標，加強對定點醫療機構服務行為(wei) 的監管。

六、居民門診統籌疾病的辦理和準入標準

參保居民的慢性病、特殊疾病及重大疾病的確診和審核由市區內(nei) 三級醫療機構和專(zhuan) 科醫療機構進行，同時由這些醫療機構負責按吉林省基本藥物目錄確定慢性病的診療方案。確診和審核醫院由市人力資源和社會(hui) 保障行政部門在全市三級醫療機構和專(zhuan) 科醫療機構中篩選確定。

參保居民辦理慢性疾病、特殊疾病、重大疾病的準入標準與(yu) 職工醫保規定相同，具體(ti) 參照《關(guan) 於(yu) 調整城鎮職工基本醫療保險門診醫療和慢性疾病、重大疾病管理有關(guan) 規定的通知》（吉市勞社聯發[2005]14號）和《關(guan) 於(yu) 開展城鎮居民基本醫療保險丙型肝炎門診抗病毒治療試點的通知》（吉市人社聯發[2011]20號）、《關(guan) 於(yu) 開展城鎮職工基本醫療保險血友病門診治療試點的通知》（吉市人社聯發[2011]28號）文件執行。

七、居民門診統籌定點醫療機構

居民門診統籌實行定點醫療，定點醫療機構名單見附件。

本通知自2013年7月1日起試行，由吉林市人力資源和社會(hui) 保障局負責解釋。

附件：

吉林市城鎮居民基本醫療

保險門診統籌定點醫療機構名單

吉林市一般慢性疾病診斷醫療機構

吉林市中心醫院

北華大學附屬醫院

吉林省吉林中西醫結合醫院

吉林市人民醫院

吉林醫藥學院附屬醫院