在新一輪縣級醫院能力建設浪潮中，國家衛生健康委將這樣為(wei) 他們(men) 的升級鋪路；新一輪縣級醫院能力建設浪潮，催生了期待和焦慮。

健康界梳理2018年文件發現，國家衛生健康委員會(hui) （下稱國家衛生健康委）對縣級醫院建設定下兩(liang) 個(ge) 可量化目標：到2020年，500家縣醫院升三級；2020年前貧困地區的縣級醫療衛生機構全部達標。

在此輪縣醫院建設趕考中，江蘇省衛生法學會(hui) 副會(hui) 長胡曉翔表達了自己的擔憂：創三級創三甲，首先是擴規模，“規模太大的縣域三甲醫院，我們(men) 又要如何養(yang) 得起？”

從(cong) 數字上看，一年多時間500家醫院上三級，這似乎是一件不可能的事。健康界多方采訪後感到，這個(ge) 目標又似乎觸手可及。

幫縣醫院“打怪升級”

在新一輪縣級醫院能力建設中，首先帶來的就是大量醫院升級。

2018年11月，國家衛生健康委印發《全麵提升縣級醫院綜合能力工作方案（2018-2020年）》，提出到2020年，500家縣醫院（包括部分貧困縣縣醫院）和縣中醫醫院分別達到“三級醫院”和“三級中醫醫院”服務能力要求。

在500家縣醫院名單尚未公布之前，人們(men) 紛紛猜測：被國家衛生健康委重點扶持的500家縣醫院名額將“花落誰家”？

“按照地域行政規劃，國家會(hui) 從(cong) 布局上對500家醫院進行整體(ti) 考慮，合理布局，而不是完全集中在某些地區。”按照中國縣域衛生發展研究中心主任劉庭芳的說法，新一輪重點扶持的500家縣醫院不會(hui) 與(yu) 第一輪500家縣醫院在地域上完全重疊。

時間轉至2015年1月4日，原國家衛生計生委公布第一輪500家縣級醫院名單，這500家醫院在數量分布上各省並不平均。四川省以48家縣級醫院入選拔得頭籌。浙江省和江蘇省有39個(ge) 縣級醫院，河北省和山東(dong) 省都有35個(ge) 縣級醫院。

國家衛生健康委衛生發展研究中心王秀峰也向健康界透露，“2019年國家衛生健康委將繼續支持縣醫院標準化建設，特別是貧困地區。”

而在新一輪500家縣醫院趕考三級評審中，多數縣醫院已經在設備基建上做好準備。以劉庭芳對縣域衛生多年觀察，他發現有不少二級甲等醫院的規模和設備已經達到三級醫院的標準，接下來需要被重點“提攜”的是專(zhuan) 科能力建設。

梳理新一輪500家縣醫院扶持方案得知，國家衛生健康委將重點提升微創手術、複雜疾病診斷和城市三級醫院下轉患者的醫療服務能力。進一步落實兒(er) 科服務體(ti) 係建設，解決(jue) 麻醉醫師短缺問題，提升護理、康複、精神等專(zhuan) 科醫療服務能力。

可以預見的是，為(wei) 了讓“500家縣醫院升三級” 目標實現，2019年國家衛生健康委將在提升縣級醫院專(zhuan) 科能力建設上持續發力。

讓醫聯體(ti) 綻放

縣域改革的第二件事，是組建醫聯體(ti) 和醫共體(ti) 。

1月10日，全國醫療管理工作會(hui) 在京召開。會(hui) 議指出，深化推進分級診療和醫聯體(ti) 建設，確定100個(ge) 城市醫療集團和500個(ge) 縣域醫共體(ti) 建設試點，加強醫聯體(ti) 綜合績效考核。

2017年4月26日，國務院辦公廳發布《關(guan) 於(yu) 推進醫療聯合體(ti) 建設和發展的指導意見》，提出到2020年所有二級公立醫院和政府辦基層醫療衛生機構全部參與(yu) 醫聯體(ti) 的目標。

由此可知，2019年縣域醫共體(ti) 將進行廣泛試點將成為(wei) 趨勢。這一過程中，能否保證醫共體(ti) 可持續發展至關(guan) 重要。根據縣域醫共體(ti) 改革方向，陝西省山陽縣衛計局副局長徐毓才分析道，2019年有兩(liang) 項內(nei) 容或將發生大變化：醫保支付方式和薪酬製度。

在徐毓才看來，不與(yu) 醫保資金掛鉤，醫共體(ti) 的成立就失去了意義(yi) 。

2018年，醫改明星城市三明提出將一個(ge) 總醫院作為(wei) 一個(ge) 組團的形式，將醫保資金總額包幹給總醫院，醫保結餘(yu) 基金可以直接納入醫務性收入。國家衛生健康委製定的《醫療聯合體(ti) 綜合績效考核工作方案（試行）》隨即提出，探索對城市醫療集團和縣域醫共體(ti) 實行醫保總額付費，並製定相應的考核辦法。

讓人感到更有跡可循的證據是，2019年1月4日，國家衛生健康委在《對十三屆全國人大一次會(hui) 議第6590號建議的答複》中指出，探索對城市醫療集團和縣域醫共體(ti) 實行醫保總額付費等多種方式。

2019年，縣域醫共體(ti) 內(nei) 醫保總額付費製度或將“大行其道”。

給醫護人員提薪

在醫共體(ti) 發展中，“資金是否給到位”也成為(wei) 一個(ge) 繞不開的話題。

實際上，為(wei) 了激發和保障醫務人員的積極性，國家過去幾年著實下了不少功夫。

2016年的全國衛生與(yu) 健康大會(hui) 上提出 “兩(liang) 個(ge) 允許”：允許醫療衛生機構突破現行事業(ye) 單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本並按規定提出各項基金後主要用於(yu) 人員獎勵；2017年，公立醫院薪酬製度改革試點開展…… “在提升醫務人員薪酬待遇上，國家方麵早有方案，但最終還要看各地落實情況。” 劉庭芳說。

2019年各地要如何落實尚不可知，但是可以肯定的是，國家衛生健康委仍沒有放棄從(cong) 其他途徑提升醫務人員薪酬待遇。“目前國家衛生健康委計劃調整醫療服務價(jia) 格，突出醫務人員技術勞務價(jia) 值。” 王秀峰向健康界表示，公立醫院醫護人員薪酬待遇是一個(ge) 較為(wei) 複雜的問題，也是醫改努力解決(jue) 的重要任務。

發展智慧醫療

在縣級醫院升級和標準化建設平穩過渡後，上千家縣級醫院如何做強成為(wei) 醫改的首要考量。

新一輪500家縣醫院扶持方案中提出，以縣醫院為(wei) 紐帶，向下輻射有條件的鄉(xiang) 鎮衛生院和村衛生室；向上與(yu) 城市三級醫院遠程醫療係統對接，促進優(you) 質醫療資源下沉，通過遠程會(hui) 診、遠程查房、遠程示教等多種形式，全麵提升縣級醫院診療能力。

很顯然，智慧醫療將為(wei) 縣級醫院快速發展帶來突破性機會(hui) 。

時間回溯至2015年以前，一個(ge) 醫療信息化雲(yun) 平台已經在山東(dong) 省平陰縣出現。該縣依托信息化手段和應用健康醫療大數據，通過縣、鄉(xiang) 、村三級醫療機構資源互聯共享，建立城鄉(xiang) 居民全生命周期健康管理新模式。

在第五屆中國縣域衛生發展論壇暨第二屆全國醫聯體(ti) 建設大會(hui) 上，北京大學中國健康發展研究中心主任李玲介紹道，“平陰模式”更大的突破性亮點在於(yu) ，該縣開發輔助診療機器人係統，並讓機器人醫生和家庭醫生一起為(wei) 居民診斷。若兩(liang) 位醫生診斷一致，則開出下一步診療方案；若出現分歧，則利用遠程會(hui) 診連接上級醫生。“這應該是未來縣域發展的模式。”李玲對智慧健康“平陰模式”十分推崇，在她看來，信息化是醫療資源集約化、服務均等化的較為(wei) 經濟手段。

與(yu) 李玲想法一致，劉庭芳同樣認為(wei) 在縣域醫院建設中，信息化是必然趨勢。他研判，2019年，國家將在遠程會(hui) 診和遠程教育上加大布局，著力提升縣級醫院服務能力，力爭(zheng) 實現縣域內(nei) 就診率提高到90%的目標。

如何推動縣級醫院發展，並實現醫院、患者、員工等各方利益最大化，將考驗政策製定者的智慧。