一、起草背景
《中共中央 國務院關(guan) 於(yu) 深化醫療保障製度改革的意見》（中發〔2020〕5號）明確：探索對緊密型醫療聯合體(ti) 實行總額付費，加強監督考核，結餘(yu) 留用、合理超支分擔，有條件的地區可按協議約定向醫療機構預付部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。
《國家醫療保障局關(guan) 於(yu) 進一步推廣三明醫改經驗 持續推動醫保工作創新發展的通知》（醫保函〔2024〕25號）要求“落實對緊密型縣域醫共體(ti) 開展醫保總額付費的要求，探索將緊密型縣域醫共體(ti) 整體(ti) 作為(wei) 醫保預算單位……合理編製醫共體(ti) 總額預算指標。完善緊密型縣域醫共體(ti) 績效考核體(ti) 係……將考核結果與(yu) 結餘(yu) 留用政策掛鉤，按規定向醫共體(ti) 牽頭醫療機構及時撥付結餘(yu) 留用資金，並通過牽頭醫療機構在醫共體(ti) 內(nei) 部合理分配。”
《省人民政府辦公廳關(guan) 於(yu) 深入推進全省緊密型縣域醫療衛生共同體(ti) 建設的實施意見》（黔府辦發〔2023〕20號）用一頁篇幅明確了“健全醫保支付製度”若幹措施，並提出“到2025年，各市（州）醫保支付方式改革取得明顯實效。到2030年，全省建設醫共體(ti) 的縣（市、區、特區）均實行結餘(yu) 留用、合理超支分擔”的具體(ti) 要求。
《市人民政府辦公廳關(guan) 於(yu) 印發關(guan) 於(yu) 進一步完善貴陽貴安醫療衛生服務體(ti) 係的實施方案的通知》（築府辦函〔2024〕36號）要求“烏(wu) 當區、清鎮市、修文縣、息烽縣、開陽縣深化緊密型縣域醫共體(ti) 建設，形成責任、管理、服務、利益共同體(ti) 。”
2025年8月，我局結合息烽縣、烏(wu) 當區、清鎮市、修文縣、開陽縣2022年—2025年上半年期間開展醫共體(ti) 醫保支付方式改革工作推進情況和國家、省、市對醫共體(ti) 醫保支付方式改革的新精神、新要求，在2024年方案基礎上再次修訂，形成本方案征求意見稿。
二、方案主要內(nei) 容
本方案主要包含總體(ti) 要求，基本原則，實施時間、範圍及程序，全麵實行總額預算管理，建立預付金製度，月度預結算，年度績效評價(jia) ，結餘(yu) 留用和合理超支分擔機製，特例單議，年終清算，保障措施和相關(guan) 要求12個(ge) 方麵。以保基本、強基層、建機製和公平可及、係統連續、群眾(zhong) 受益為(wei) 立足點，堅持保障基本、盡力而為(wei) 、量力而行，深化醫藥衛生體(ti) 製改革，推動“以治病為(wei) 中心”向“以健康為(wei) 中心”轉變，促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理。
三、主要修訂的方麵
本方案在2024年方案的基礎上，結合最新精神和要求進行調整，具體(ti) 為(wei) ：
（一）總體(ti) 要求方麵
以習(xi) 近平新時代中國特色社會(hui) 主義(yi) 思想為(wei) 指導，全麵貫徹黨(dang) 的二十大、二十屆三中全會(hui) 和習(xi) 近平總書(shu) 記視察貴州重要講話精神，因地製宜推廣三明醫改經驗，不斷深化醫保支付方式改革，構建科學合理的多元複合式醫保支付方式，充分發揮醫保基金戰略性購買(mai) 作用，穩步推進醫療健康服務從(cong) 以治療為(wei) 中心向以健康為(wei) 中心轉變。
（二）基本原則方麵
本方案結合2023年—2024年期間，國家、省、市出台的涉及醫共體(ti) 醫保支付方式改革的最新文件，規範了醫共體(ti) 醫保支付方式改革中的部分名詞稱謂，融入了部分新的概念理念，增加了部分新的要求。
（三）實施時間、範圍及程序方麵
本方案對烏(wu) 當區、清鎮市、修文縣、息烽縣和開陽縣開展醫共體(ti) 醫保支付方式改革的時間、範圍、程序作出了具體(ti) 規定；明確了醫保、財政、醫共體(ti) 和參保人員四方邊界。
（四）總額預算管理方麵
本方案根據國家、省相關(guan) 文件要求，引入醫共體(ti) 醫保基金總額付費預算管理機製。在市級統籌基礎上，合理確定支付方式改革縣醫保基金總額付費年度預算額度。綜合考慮全市基金收支、人群年齡結構、曆史費用、疾病譜變化和年度績效評價(jia) 等因素合理分配當年度預算額度，由醫保經辦機構統一核算。
（五）預付金方麵
按照《國家醫保局辦公室 財政部辦公廳關(guan) 於(yu) 做好醫保基金預付工作的通知》（醫保辦函〔2024〕101號）相關(guan) 規定，醫保部門向縣域醫共體(ti) 預付一定額度的醫保基金。
（六）月度預結算方麵
本方案月度預結算按DIP付費、床日付費、項目付費等現行醫保支付方式，預結算給縣域醫共體(ti) 牽頭醫院。實行按月“據實封頂”預結預付。
（七）年終績效評價(jia) 方麵
本方案將2024年方案加分項政策“對有中醫醫院（含中醫醫院、中西醫結合醫院、民族中醫院）牽頭組建醫共體(ti) 的醫共體(ti) 支付方式改革縣，在年度績效評價(jia) 時設立政策附加分5分”改為(wei) “縣域醫共體(ti) 內(nei) 有中醫醫院（含中醫醫院、中西醫結合醫院、民族中醫院）的支付方式改革縣，在年度績效評價(jia) 時設立政策附加分5分”
（八）結餘(yu) 留用和合理超支分擔方麵
本方案根據全新的醫共體(ti) 醫保基金總額付費預算體(ti) 係，進一步完善設計結餘(yu) 留用和合理超支分擔機製。
（九）特例單議方麵
本方案根據全新的醫共體(ti) 醫保基金總額付費預算、結餘(yu) 留用和合理超支分擔體(ti) 係，進一步完善設計特例單議機製。
（十）年終清算方麵
明確市級醫保部門及時會(hui) 同市級財政、衛生健康部門組織縣級相關(guan) 單位、縣域醫共體(ti) 開展年終清算，清算相關(guan) 工作原則上在次年6月底前完成。支付方式改革縣的醫共體(ti) 成員單位中，同時參加DIP支付方式改革的，其DIP清算結餘(yu) 留用或合理超支分擔基金按DIP相關(guan) 政策單獨執行。
（十一）保障措施方麵
本方案在保障措施方麵進一步明確“加強組織領導”“落實部門職責”“加強內(nei) 部管理”“注重運行監測”“實施綜合監管”“優(you) 化藥品耗材集中采購”“加大宣傳(chuan) 力度”等七個(ge) 方麵的要求。
四、實施日期
本方案按程序審議通過後，原則上自2025年度起實施。