國家醫療保障局近期印發的《醫療保障按病種付費管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）正式實施，標誌著我國醫保支付方式改革進入規範化、標準化的新階段。這一政策的出台，不僅(jin) 是深化醫藥衛生體(ti) 製改革的關(guan) 鍵舉(ju) 措，更是推進公立醫院從(cong) 規模擴張型向質量效益型轉型的重要抓手，對推動公立醫院高質量發展具有重要意義(yi) 。
一、改革背景與(yu) 戰略意義(yi) ：破解發展瓶頸 重塑行業(ye) 生態
當前，我國醫療衛生服務體(ti) 係正處於(yu) 轉型升級的關(guan) 鍵時期。隨著人口老齡化進程加快、慢性疾病負擔加重以及群眾(zhong) 健康需求日益多元化，傳(chuan) 統的按項目付費模式已難以適應高質量發展要求。 醫保支付方式作為(wei) 調節醫療服務行為(wei) 、優(you) 化資源配置的關(guan) 鍵機製，其改革成效直接關(guan) 係到醫療保障製度的可持續發展。國家醫保局近年來開展的DRG/DIP付費改革工作，在提升醫保基金使用效率、規範醫療服務行為(wei) 等方麵取得了階段性成效。《辦法》的製定出台，既是對前期改革實踐經驗的係統總結和製度化凝練，更是構建更加成熟、定型的醫保支付製度的重要舉(ju) 措。
從(cong) 國家治理體(ti) 係和治理能力現代化的戰略高度來看，《辦法》的出台響應了黨(dang) 的二十屆三中全會(hui) 關(guan) 於(yu) 深化醫保支付方式改革的部署要求，是落實健康中國戰略的重要抓手。其製度設計的先進性體(ti) 現在多個(ge) 方麵： 一是構建全國統一的技術標準體(ti) 係，通過規範病種分組規則和支付標準測算方法，有效解決(jue) 地區間差異過大導致的可比性難題，為(wei) 精準評估診療效果提供了客觀標尺；二是建立動態調整機製，每兩(liang) 年修訂一次分組方案，及時吸納臨(lin) 床新技術、新療法，確保支付政策與(yu) 醫學進步同頻共振；三是形成激勵相容的製度設計，通過結餘(yu) 留用、特例單議等機製，既約束不合理診療行為(wei) ，又保護醫療機構開展技術創新的積極性。這項改革直指醫療服務供給側(ce) 結構性矛盾，為(wei) 公立醫院內(nei) 涵式發展提供了製度保障。
二、核心內(nei) 容與(yu) 政策亮點：精準施策促轉型 多維創新強賦能
《辦法》共八章三十九條，係統規範了按病種付費全流程管理，其中四大創新尤為(wei) 值得關(guan) 注：
1、“國家+地方”雙層架構的分組體(ti) 係
《辦法》構建了全國統一框架、地方適度調整的分組管理體(ti) 係。這一製度規劃體(ti) 現了頂層設計與(yu) 基層探索的有機結合。這種“統分結合”的模式既保證了全國層麵的可比性，又兼顧了區域特殊性。公立醫院也可通過參與(yu) 分組方案製定過程，通過臨(lin) 床實踐經驗反饋和專(zhuan) 業(ye) 建議表達，將臨(lin) 床實踐經驗轉化為(wei) 政策參數，推動形成既符合醫學規律又具備廣泛操作性的分組標準。同時，動態調整機製的建立，也使得醫療機構能夠及時反映新技術應用需求，有效保障醫療技術創新與(yu) 醫保支付政策的協同發展，為(wei) 醫療服務能力持續提升創造了有利條件。
2、科學化的支付標準形成機製
《辦法》在支付標準測算方麵建立了係統化、精細化的方法論體(ti) 係。基於(yu) 醫療服務成本、臨(lin) 床價(jia) 值評估和醫保基金可持續性三大核心維度，綜合考慮曆史住院費用、醫保政策目標、臨(lin) 床學科發展等多維因素，通過科學測算方法確定合理的支付標準。在具體(ti) 實施層麵，采用差異化的費率調節機製，針對付費運行實際情況和醫保基金承受能力，靈活運用固定費率、浮動費率、彈性費率等定價(jia) 工具。這種製度安排既體(ti) 現了醫保支付對基本醫療服務的保障功能，又強化了對醫療質量提升的正向激勵，為(wei) 構建價(jia) 值導向的醫療服務體(ti) 係提供了製度保障。
3、包容性的特例單議機製
《辦法》針對醫療技術創新和疑難重症救治等特殊情況，建立了科學規範的評審機製。通過專(zhuan) 家論證、臨(lin) 床效果評估等程序化安排，實現了醫保支付對創新醫療技術的合理支持。這一機製既保障了參保群眾(zhong) 的醫療權益，又促進了醫療機構學科建設和技術創新，體(ti) 現了醫療保障製度在守正創新中的平衡發展。從(cong) 長遠來看，這種製度安排有助於(yu) 推動我國醫療服務體(ti) 係實現高質量發展。
4、數據驅動的精細化治理要求
《辦法》對醫療機構信息化建設提出了係統性要求，強調依托全國統一的醫保信息平台實現數據互聯互通。醫療機構應該建立完善的醫保結算清單質量控製體(ti) 係，確保診療信息準確轉化為(wei) 支付依據。在實施層麵，通過智能監控係統的應用，實現從(cong) 費用結果管控向診療過程管理的轉變，推動形成基於(yu) 數據的精細化治理模式。這一製度設計既提升了醫保基金監管效能，又促進了醫療機構內(nei) 部管理的規範化、科學化，為(wei) 構建現代醫院管理製度提供了重要支撐。從(cong) 發展趨勢看，數據治理能力的提升將成為(wei) 醫療機構適應支付方式改革的關(guan) 鍵能力。
三、實施路徑與(yu) 發展建議：多措並舉(ju) 迎挑戰 主動作為(wei) 創機遇
麵對改革浪潮，醫療機構需把握三個(ge) 關(guan) 鍵著力點：
1、精細化成本管控“築基石”
建立科學合理的成本管控體(ti) 係是適應支付方式改革的重要基礎。 醫療機構應當著力構建覆蓋診療全過程的成本核算機製，重點加強高值藥品耗材、檢查檢驗等關(guan) 鍵環節的精細化管理。在具體(ti) 實施中，既要通過優(you) 化采購機製等方式實現降本增效，更要注重提升醫療服務性收入占比，完善以服務質量、效率和成本控製為(wei) 核心的績效考核體(ti) 係，充分體(ti) 現醫務人員技術勞務價(jia) 值。這種精細化管理模式，既符合醫保支付改革對提質增效的要求，又能促進醫療服務價(jia) 值回歸，為(wei) 醫院高質量發展奠定堅實基礎。
2、標準化臨(lin) 床路徑“強筋骨”
構建基於(yu) 循證醫學的規範化診療體(ti) 係是實施病種付費的核心支撐。醫療機構應當牽頭組建多學科協作團隊，動態整合與(yu) 評估最新臨(lin) 床證據和專(zhuan) 家共識，並通過醫聯體(ti) 、專(zhuan) 科聯盟等平台向基層醫療機構輻射推廣。同時，需要強化信息化支撐，實現臨(lin) 床路徑係統與(yu) 電子病曆、醫保支付平台的深度對接，確保診療行為(wei) 全程可追溯、質量可評價(jia) 。這種標準化建設路徑，既能保障醫療質量同質化，又能提高醫療服務效率，為(wei) 醫保支付方式改革提供有力支撐。
3、創新型技術應用“增活力”
充分把握特例單議等創新支持機製，建立科學規範的技術評估體(ti) 係。醫療機構要構建由臨(lin) 床、藥學、倫(lun) 理、統計、衛生經濟等多領域多學科的評估團隊，基於(yu) 循證醫學證據和真實世界研究數據，科學評價(jia) 創新技術的臨(lin) 床價(jia) 值與(yu) 經濟性。通過規範化的評估流程，為(wei) 具有明確臨(lin) 床價(jia) 值的創新技術爭(zheng) 取合理的醫保支付支撐。這種製度安排既保障了患者獲得優(you) 質創新醫療服務的權益，又促進了醫保基金的合理使用，實現了醫療技術進步與(yu) 醫保可持續發展的良性互動。
四、未來展望：係統協同促改革多方共贏謀發展
《辦法》的實施將在醫療服務供給模式、醫療機構運行機製、醫療資源配置效率等方麵引發係統性變革，推動醫療行業(ye) 向更加規範、高效、可持續的方向轉型升級。在“十五五”規劃即將開啟的關(guan) 鍵時期，《辦法》的出台為(wei) 深化醫保支付方式改革提供了重要製度保障。
作為(wei) 醫療衛生服務體(ti) 係的重要主體(ti) ，公立醫院應當以支付方式改革為(wei) 契機，推動發展方式由規模擴張轉向提質增效，管理模式由粗放式轉向精細化，治理機製由被動執行轉向主動參與(yu) 。 在政策協同層麵，應以支付改革為(wei) 樞軸，聯合價(jia) 格改革、分級診療與(yu) 藥耗集采等，借助差異化支付引導資源下沉，並依托現代醫院管理製度提升運行效能，實現三醫協同發展和治理；在監管創新層麵，運用數智技術實施高值耗材與(yu) 重複檢驗等的精準監控，貫通生產(chan) 、流通、使用全鏈條治理，並建立容錯機製，既守護基金安全，又為(wei) 管理創新預留空間；在評價(jia) 導向層麵，構建以質量安全為(wei) 核心、綜合效益為(wei) 標準、激勵約束為(wei) 抓手的績效體(ti) 係，將結果深度嵌入醫院考核，引導功能回歸與(yu) 效能躍升。通過係統推進這些轉型，公立醫院將進一步提升服務能力和運行效率，在構建優(you) 質高效醫療衛生服務體(ti) 係進程中發揮更加重要的作用，為(wei) 保障人民群眾(zhong) 健康福祉作出新的貢獻。